比較不同溶液封管預防鼻腸管堵塞的應用效果。
1、資料與方法
1。1 一般資料
選擇2018年6月至2019年5月在復旦大學附屬中山醫院留置鼻腸管行腸內營養治療的199例患者，按時間先後順序編號，使用Excel生成的隨機數字對應編號，然後按生成數字分為3組。第1組為溫開水封管組，男50例，女17例，年齡39~82（63。20±7。71）歲；第2組為常溫無糖可樂封管組，男54例，女13例，年齡43-78（64。81±7。80）歲；第3組為a-糜蛋白酶封管組，男54例，女11例，年齡45-88（63。82±7。72）歲。納入標準：（1）留置鼻腸管行腸內營養治療；（2）放置復爾凱F14鼻腸管；（3）使用佰通餵養泵控制管飼速度。排除標準：腸內營養治療不耐受或病情變化中途中斷患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究透過醫院倫理委員會審批同意（B2019-162R）。
1。2 干預方法
3組患者在腸內營養滴注時均每4小時使用38~40℃溫開水30ml脈衝式沖洗1次，滴注結束分別使用不同溶液進行脈衝式封管。脈衝式封管具體操作：採用推一下，停一下的手法封管，使封管液在管腔內產生正、負壓形成漩渦，以增加對導管壁全面均勻的沖洗。（1）第1組每日腸內營養滴注結束用38~40℃溫開水30ml脈衝式封管。（2）第2組每日腸內營養滴注結束用常溫（加溫會導致二氧化碳釋放，碳酸因為二氧化碳的揮發變回水，導致pH值上升）無糖可樂30ml脈衝式封管。（3）第3組每日腸內營養滴注結束用a-糜蛋白酶4000U+0。9%氯化鈉溶液30ml脈衝式封管。
比較3種不同溶液封管後的鼻腸管堵塞率、不同腸內營養治療週期（＜7d，7~29d，≥30d）中的鼻腸管堵塞率、導管通暢維持時間和堵塞後再通率以及併發症的發生率。
2、結果
2。1 3組基線資料比較
3組患者的性別、年齡、腸內營養治療週期、管飼藥物種類等比較差異均無統計學意義（P＞0。05），見表1。
2。2 3組患者使用不同溶液封管效果比較
溫開水封管組與常溫無糖可樂封管組相比較，導管堵塞率由20。9%降至3。0%（其中腸內營養治療週期為7~29d的患者，堵塞率由11。9%降低至1。5%，腸內營養治療週期＞30d的患者，堵塞率由9。0%降低至1。5%）；導管通暢維持時間由（8。83±1。84）d延長至（9。92±1。63）d；導管堵塞後的再通率由21。4%升至100。0%，差異有統計學意義（P＜0。05）。溫開水封管組與a-糜蛋白酶封管組相比較，導管堵塞率由20。9%降至4。6%（其中腸內營養治療週期為7~29d的患者，堵塞率由11。9%降低至1。5%，腸內營養治療週期＞30d的患者，堵塞率由9。0%降低至3。1%）；導管通暢維持時間由（8。83±1。84）d延長至（10。06±1。45）d；導管堵塞後的再通率由21。4%升至100。0%，差異均有統計學意義（P＜0。05）；常溫無糖可樂封管組與a-糜蛋白酶封管組相比較，導管堵塞率、通暢維持時間、堵塞後再通率及併發症發生率差異均無統計學意義（P＞0。05）。比較不同腸內營養治療週期患者的導管堵塞率，＜7d的3組患者均為0，差異無統計學意義（P＞0。05）；7~29d治療週期患者的導管堵塞率分別為11。9%（溫開水封管組）、1。5%（常溫無糖可樂封管組）3。5%（a-糜蛋白酶封管組）；≥30d腸內營養治療週期患者的導管堵塞率分別為9。0%（溫開水封管組）、1。5%（常溫無糖可樂封管組）、3。1%（a-糜蛋白酶封管組），常溫無糖可樂封管組與a-糜蛋白酶封管組明顯優於溫開水封管組，且差異有統計學意義（P＜0。05），常溫無糖可樂封管組與a-糜蛋白酶封管組之間差異無統計學意義（P＞0。05），見表2。
3、討論
3。1 無糖可樂和a-糜蛋白酶用於鼻腸管封管能有效降低導管堵塞率，尤其是腸內營養治療週期7d以上的患者效果顯著。
鼻腸管由於操作簡便，侵襲性小，並能有效減少誤吸、反流的發生，因此其在營養支援治療中的應用日益普遍。但它的使用，使患者受益的同時，也存在一定的風險，其中最常見的機械性併發症就是導管堵塞。一旦發生堵塞，護士需花費大量的時間、精力進行疏通，患者則面臨可能疏通失敗，重新置管的風險。因此，鼻腸管的有效維護，尤其是維持導管的持續通暢則是保證腸內營養實施的關鍵所在。
本研究就溫開水、無糖可樂、a-糜蛋白酶這3種不同溶液用於鼻腸管封管後的導管堵塞率來看，常溫無糖可樂封管組、a-糜蛋白酶封管組的發生率明顯低於溫開水封管組，差異有統計學意義（P＜0。05）。分析原因認為，糜蛋白酶區域性應用可透過切斷蛋白質肽鏈中酪氨酸、苯丙氨酸的肽鏈，迅速達到消除凝塊、蛋白質以及沉澱纖維等組織的效果；無糖可樂則是透過其pH2。6的特性，能酸化營養液和釋放CO2而起到溶解作用，從而有效防止了鼻腸管堵塞的發生，且研究結果與李娜等的研究相吻合。
本研究還進一步分析了不同腸內營養治療週期中的鼻腸管堵塞率的差異。透過研究發現，對治療週期短的（＜7d）患者，3種溶液封管無差異性。隨著腸內營養治療週期的延長，堵管事件也隨之發生。且在7~29d治療週期的患者中，導管堵塞的發生率則較高。分析其原因，可能與在此治療週期的樣本人群最多有關，另外由於營養液的長期輸入，導致鼻腸管管壁附著物沉積所致。透過比較治療週期在7~29d，以及≥30d的患者，發現使用無糖可樂和a-糜蛋白酶封管，鼻腸管的堵塞率均較溫開水顯著降低，且有統計學意義（P＜0。05）。因此認為，無糖可樂和a-糜蛋白酶用於預防鼻腸管堵塞是切實有效的，尤其對於治療週期1周以上的患者效果明顯。
3。2 無糖可樂和a-糜蛋白酶用於鼻腸管封管均能有效延長導管通暢維持時間，提高堵管後的再通率，且安全可行。
鼻腸管的持續通暢，是保證患者的營養供給，改善患者營養狀況的基本保障。基於劉學妮等的啟發，本研究進一步將無糖可樂和a-糜蛋白酶這2種溶液作為腸內營養滴注後的常規封管液來維持鼻腸管的通暢，也取得了較好的成效，導管通暢維持時間顯著優於溫開水，差異有統計學意義（P＜0。05）。
即便如此，堵管率的下降，導管通暢持續時間的延長，並不意味著堵管事件不會發生。本研究顯示，使用無糖可樂、a-糜蛋白酶封管的患者，一旦發生堵管，進行疏通處理後的導管再通率也是明顯優於溫開水的患者，差異有統計學意義（P＜0。05）。因為這2種溶液封管能及時溶解附著在鼻腸管管壁的附著物，即使有沉積，也不會積澱太多，一旦發生不暢，也使疏通成功率大大提升，以達到維持導管通暢的目的。
另外，在之前研究中，並未涉及無糖可樂、a-糜蛋白酶這2種溶液作為封管液使用安全性的探究。但伴隨其使用頻率增加，是否會因溶液在發揮溶解、消除凝塊作用的同時，也會給鼻腸管帶來一些負面的損壞，以及頻繁使用是否會導致胃酸分泌增加，引起患者反流不適呢？本研究就相關併發症也進行了深入分析。資料顯示，3組溶液均未出現鼻腸管損壞的不良事件；溫開水封管組和a-糜蛋白酶封管組的患者均各有1例主訴反酸不適，常溫無糖可樂封管組有2例患者出現反流，差異均無統計學意義（P＞0。05）。由此可見，使用無糖可樂、a-糜蛋白酶替代溫開水用於鼻腸管封管是安全可行的。
3。3 無糖可樂較a-糜蛋白酶用於鼻腸管封管更簡便，易操作。
進一步分析無糖可樂及a-糜蛋白酶這2種溶液，都能有效預防鼻腸管的堵塞，但這兩者之間又有什麼差異，哪種溶液效果更好呢？研究資料顯示，無糖可樂與a-糜蛋白酶相比較，導管的堵塞率、堵塞後再通率、併發症發生率以及導管通暢維持時間均無顯著差異，因此臨床選用任何一種作為鼻腸管的封管液都是安全可行的。但是，a-糜蛋白酶作為一種藥物，必須從醫院藥房領取，使用前還需要進行衝配的護理操作，尤其對於一些帶管出院的患者來說，居家期間鼻腸管的維護需要家屬或患者自己完成，a-糜蛋白酶的領取和衝配則較為不便。而無糖可樂隨處可買，封管前也無需衝配，更快捷簡便，不僅可以大大節約護士的護理時間成本，對居家護理的患者和家屬來說也簡便易學，且能達到同樣的效果。
綜上所述，使用無糖可樂和糜蛋白酶溶液封管能有效降低鼻腸管堵塞的發生率，延長導管通暢時間，提高堵管後的再通率，並未增加併發症的發生，其對於維持腸內營養治療＞1周的患者效果明顯，安全性保證。對居家患者來說，無糖可樂作為封管液用於鼻腸管的居家維護則更方便，且安全可行，值得推廣。
原作者：歐玉鳳¹，趙慧華²，許麗娜¹
原作者單位：1、復旦大學附屬中山醫院胸外科；2、復旦大學附屬中山醫院護理部