經典臨床病例 抽絲剝繭解析
身臨其境講解
課程由7位國內知名電生理術者輪流主講。透過結合具體臨床案例，從術前心電圖解析、術中電生理鑑別診斷及導管消融策略等環環相扣的步驟等入手，一步步剖析各類電生理手術的要點和難點，幫助學員快速汲取要點精華，提升專業素養。
韓冰 教授
徐州市中心醫院
哈特瑞姆心臟醫生集團核心專家
病例介紹
臨床資料
患者，男性，41歲，間斷心悸7年。心臟超聲等檢查無異常。常規心電圖及動態心電圖顯示頻發早搏，早搏時QRS波形態與竇性心律時基本一致。
電生理檢查及導管消融
圖1
分步解析：
體表心電圖顯示早搏時QRS波形態與竇律時基本一致，早搏時H波提前於V波，提示為希浦系統起源。早搏時HV間期短於竇律時。
圖2
分步解析：
首先在右室標測，未標測到在早搏時較H波更早的區域性電位，起搏時QRS波圖形與早搏時明顯不同。
圖3
分步解析：
此後到左室流出道標測，也未標測到較H波更提前的電位，起搏時QRS波圖形與早搏時也有明顯不同。
圖4
分步解析：
將導管移到右冠竇內，標測到尖峰電位，該電位在竇律時晚於H波，早搏時早於H波。
圖5
分步解析：
在右冠竇內起搏，QRS波圖形與室早時完全一致，而且刺激訊號與QRS波之間可見明顯間距，與早搏時的尖峰電位至QRS波間距基本相等。
圖6
圖7
分步解析：
在右冠竇內以30 W放電，5秒內早搏消失。
圖8
分步解析：
消融後HV間期與消融前對比無變化。
小 結
該例早搏時QRS波圖形與竇性心律時相同，且H波提前於V波，提示為交界區早搏。我們在右冠竇內記錄到的尖峰電位在竇性心律時晚於H波，在早搏時早於H波，起搏時QRS波圖形與早搏時完全一致，而且刺激訊號與QRS波之間可見明顯間距，與早搏時的尖峰電位至QRS波間距基本相等，在右冠竇內記錄到尖峰電位的部位消融後早搏消失，未影響房室傳導。根據以上表現，可以判斷該早搏起源於右冠竇附近的一個希浦系統分支。既往研究發現希氏束可以發出一個分支（dead-end tract，盲端），走行於右冠竇下（見圖9）。竇律時，激動由希氏束傳向盲端，故H波早於源於盲端的尖峰電位，早搏時尖峰電位早於H波，說明早搏起源於盲端。
該病例報告於2013年發表於Europace，此前未見類似病例報道。
圖9
參考文獻：
1。 Kurosawa H， Becker A。 Dead-end tract of the conduction axis。 Int J Cardiol 1985；7：13–8。
2。 Han B， Li XJ， Hsia HH。 Catheter ablation of arrhythmia from the aortic sinus cusp： the presence of a dead-end tract of the conduction system。 Europace。 2013；15（10）：1515。
