70歲男性，因持續性惡心及虛弱就診，有冠心病、高血壓及抑鬱病史。患者1周前出現噁心及腹部疼痛，並進行了幽門螺旋桿菌相關潰瘍疾病治療，現用藥物包括低劑量阿司匹林、硝苯地平、奧美拉唑、阿莫西林、氟西汀及克拉黴素。診室血壓為90/60 mmHg，心率為100次/分，基礎代謝功能檢查結果如下：

血尿素氮：35 mg/dL

肌酐：3。8 mg/dL

血鉀：4。8 mEq/L

患者發生腎功能損傷最可能的原因是？

A。 過敏性間質性腎炎

B。 普伐他汀與克拉黴素相互作用

C。 普伐他汀與硝苯地平相互作用

D。 硝苯地平與克拉黴素相互作用

硝苯地平與克拉黴素相互作用最有可能導致該患者的腎衰竭。克拉黴素能夠作用於細胞色素P450系統，影響藥物代謝，導致嚴重的藥物相互作用。患者所用的克拉黴素抑制了細胞色素P450同工酶3A4（CYP3A4），進而抑制了鈣拮抗劑硝苯地平的代謝，導致患者發生低血壓。雖然很多研究記錄過這一不良反應，但並沒有引起臨床醫生的足夠重視。

最新報告是來自於加拿大安大略省的一項大型回顧性佇列研究，受試者為平均年齡76歲的老年人，在服用鈣拮抗劑（氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、地爾硫卓或維拉帕米）同時使用克拉黴素（n=96226）或阿奇黴素（n=94083）。結果發現，聯用克拉黴素與鈣拮抗劑患者的入院與急性腎損傷風險（OR，1。98； 95% CI， 1。68-2。34）近乎是聯用阿奇黴素患者的2倍。與地爾硫卓及維拉帕米使用者相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑組患者風險最高，硝苯地平組風險增加尤為明顯（OR， 5。33； 95% CI， 3。39-8。38）。

2011年的一項案例交叉研究發現了相似結果，受試者為≥66歲且長期（15年以上）使用鈣拮抗劑的患者，因低血壓與休克入院治療。研究者分析了受試者入院前7天的大環內酯類抗生素使用相關風險。結果顯示，紅黴素與低血壓的關係最為密切（OR， 5。8； 95% CI， 2。3-15。0），但是克拉黴素也屬於高危藥物（OR， 3。7； 95% CI， 2。3-6。1），阿奇黴素相關風險增加不明顯（OR， 1。5； 95% CI， 0。8-2。8），因此研究者推薦使用大環內酯類抗生素時首選阿奇黴素。

除了與鈣拮抗劑的聯用風險以外，克拉黴素與他汀產生明顯的相互作用，尤其是洛伐他汀與辛伐他汀（經CYP3A4代謝）。而近期的一項大型非CYP3A4代謝他汀健康資料庫分析發現，羅素伐他汀、普伐他汀與氟伐他汀（不需CYP3A4代謝）等低危他汀與克拉黴素聯用也增加了急性腎損傷或高鉀血癥入院風險與全因死亡風險。

克拉黴素可升高格列吡嗪與格列本脲水平，進而導致低血糖症。該藥還可與秋水仙素發生嚴重的相互作用，且有多例死亡報告。

關於克拉黴素，醫生需要知道什麼？

♥ 克拉黴素可與他汀發生嚴重相互作用，尤其是辛伐他汀/洛伐他汀；

♥ 克拉黴素可與鈣拮抗劑發生嚴重相互作用；

♥ 克拉黴素可升高格列吡嗪與格列本脲水平，導致低血糖症；

♥ 克拉黴素可與秋水仙素發生嚴重相互作用；

♥ 目前報道的克拉黴素相關嚴重藥物相互作用有82種；

♥ 需對患者應用大環內酯類抗生素時，優先考慮阿奇黴素，因其藥物相互作用風險最低。