重點難點

掌握

克羅恩病的臨床表現、診斷和治療

熟悉

急性出血性腸炎的臨床表現、診斷和治療

瞭解

克羅恩病的病因與病理

急性出血性腸炎

·        屬於可危及生命的暴發性腸道炎症性疾病

·        多發生於學齡前兒童和青少年

·        以非手術治療為主，嚴重時需手術

·        預後與是否出現嚴重併發症等有關

急性出血性腸炎（acute  hemorrhagic enteritis）為一種原因尚不明確的腸管急性炎症病變，由於

血便是本病最主要的症狀

，故稱為急性出血性腸炎

【病因和病理】

u 病因尚未確定，部分病人發病前，可有不潔飲食史或上呼吸道感染史，曾認為本病與細菌感染或過敏有關。近年來認為本病的發生與C型魏氏桿菌產生的β毒素有關，腸道內缺乏足夠破壞β毒素的胰蛋白酶亦促使本病發生。長期進食低蛋白飲食可使腸道內胰蛋白酶處於低水平

u 病變主要在空腸或迴腸，常呈節段性，嚴重時可融合成片。腸管擴張，腸腔內充滿暗紅色血性液體和壞死物質，腸壁充血水腫、炎性細胞浸潤、廣泛出血、壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。腹腔內可有混濁或血性滲液

【臨床表現】

u

急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒症狀為主要臨床表現。

腹痛呈陣發性絞痛或持續性疼痛伴陣發性加劇，隨之有腹瀉，多為血水樣便或果醬樣腥臭便。有發熱、噁心、嘔吐，

少數病人腹痛不明顯而以血便為主要症狀。

當腸壞死或穿孔時，可有明顯的腹膜炎徵象，嚴重時出現中毒性休克

u 診斷上需與腸套疊、克羅恩病、中毒性菌痢或急性腸梗阻等相鑑別

【治療】

u 一般採用非手術治療，包括：①禁食，胃腸減壓；②維持內環境平衡，糾正水、電解質與酸鹼紊亂，必要時可少量多次輸血；③應用廣譜抗生素和甲硝唑以控制腸道細菌特別是厭氧菌的生長；④防治膿毒血癥和中毒性休克；⑤應用靜脈營養，既可提供營養又可使腸道休息

u 手術適應證：①有明顯腹膜炎表現，或腹腔穿刺有膿性或血性滲液，懷疑有腸壞死或穿孔；②不能控制的腸道大出血；③有腸梗阻表現經非手術治療不能緩解

u 對腸管壞死、穿孔或伴大量出血且病變侷限者可行腸管部分切除吻合。如病變廣泛或病人全身情況嚴重，可將穿孔、壞死腸段切除，遠近兩端外接造口，以後再行二期吻合。急性出血性腸炎嚴重時可累及大部分腸管，手術時必須仔細判斷腸管生機，不可因炎症水腫、片狀或點狀出血而貿然行廣泛腸切除，導致術後發生短腸綜合徵。手術後仍應給予積極的藥物及支援療法

腸炎性疾病——克羅恩病

概述

·        一種消化道慢性非特異性炎性疾病

·        主要症狀為腹痛、腹瀉、體重下降

·        多采用藥物控制疾病活動，維持疾病緩解

·        較難治癒，有終身復發傾向

一、流行病學特點

1。 歐美地區發病率高，在我國呈明顯上升趨勢

2。 發病以年輕者居多，在我國男性發病率略高於女性

二、病理特點

1。 可侵及胃腸道的任何部位，最多見於迴腸末段

2。 呈節段性分佈

3。 炎症波及腸壁各層，黏膜可見裂隙狀深潰瘍、鵝卵石樣改變

4。 腸繫膜水腫、系膜縮短；粘連、瘻管形成

鵝卵石樣改變

三、臨床表現

與發病急緩、病變部位、範圍以及有無併發症有關

1。 起病緩慢，病史較長

2。 腹瀉——黏液血便

3。 腹痛伴區域性輕壓痛

4。 腹部包塊

5。 體重下降

6。 肛周病變

7。 部分病人出現腸梗阻症狀

四、診斷與鑑別診斷

（一）診斷

缺乏金標準，需結合臨床表現、內鏡、病理組織學、影像學和臨床生化檢查等來綜合判斷

（二）鑑別診斷

需與腸結核、白塞病、腸道淋巴瘤和潰瘍性結腸炎等鑑別。少數克羅恩病病人發病較急，易誤診為急性闌尾炎

五、治療

（一）手術適應證

Ø 一般採用內科治療，約70%需接受手術治療，主要是針對併發症

Ø 手術適應證：腸狹窄梗阻、腹腔膿腫、腸內瘻或腸外瘻、遊離性腸穿孔、不可控制的腸道出血、癌腫形成、肛周病變，內科治療無效、兒童生長髮育遲緩者

Ø 複發率可達50%以上，復發部位多在腸吻合口附近

（二）手術治療原則

1。切除病變部位包括近遠側肉眼觀正常腸管2cm，推薦側側吻合

2。不宜作單純的病變近遠側腸側側吻合的短路手術

3。單個或多個短的小腸纖維性狹窄，可行狹窄成形術

4。圍術期處理非常重要

六、併發症

·        腸梗阻：為最常見的併發症，炎症可引起腸壁腫脹，並形成瘢痕，嚴重的腸道狹窄需要手術介入治療。

·        腹腔內膿腫：也較為常見，因腸道穿孔，糞便等腸內容物溢位，導致感染。

·        急性穿孔和（或）大量便血：偶發。

·        癌變：直腸或結腸黏膜受累者可發生癌變。

·        膽結石：與迴腸吸收膽鹽障礙有關。

·        尿路結石：可能與脂肪吸收不良或者草酸鹽吸收過多有關。

·        脂肪肝：與機體營養不良及毒素蓄積有關。

本章小結：

克羅恩病在我國發病率呈上升趨勢

克羅恩病可侵及胃腸道的任何部位

克羅恩病缺乏診斷的金標準，需鑑別排除其他相關疾病

克羅恩病大多數需手術治療，且術後複發率較高

參考資料

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［3］葛均波，徐永健，王辰。內科學［M］。 9版。北京：人民衛生出版社，2018。

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［9］梅奧醫學中心：Mayo Clinic- Crohn’s diease。

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