動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）是一種嚴重危害人類健康的腦血管疾病，《中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規範2021版》針對aSAH 的診斷和治療對2016 版指導規範進行了部分修訂。主要推薦意見如下。

aSAH的診斷

一

臨床表現與體徵

1。aSAH 是一種常常被誤診的臨床急症。突發劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH。

2。對於懷疑aSAH 的患者應儘快進行全身及神經系統查體，重點評估患者生命體徵及意識水平；Hunt-Hess 分級及WFNS 分級系統是簡單有效的評估患者嚴重程度及判斷臨床預後的手段。

二

輔助檢查

1。懷疑aSAH的患者應儘早進行頭顱CT平掃檢查。對於aSAH發現有顱內多發動脈瘤的患者，CT有助於判斷責任動脈瘤。

2。高度懷疑aSAH但頭顱CT陰性時，MR的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助於發現aSAH。

3。CT或MR陰性但高度懷疑aSAH的患者建議行腰椎穿刺檢查。

4。CTA可被用於aSAH病因學診斷，但CTA診斷不明確時仍需進行全腦血管造影。

5。全腦血管造影是診斷顱內動脈瘤的金標準。首次造影陰性的明確SAH診斷的患者，建議2周左右複查腦血管造影。

aSAH的治療

一

一般治療

1。顱內動脈瘤確切治療前應對患者進行密切監測，並保持患者絕對臥床，進行鎮靜、鎮痛、止咳、通便等對症處理。

2。在aSAH 發生後到顱內動脈瘤閉塞前，適當控制血壓以降低再出血的風險（將收縮壓降至＜160mmHg 是合理的，但需考慮維持腦灌注壓並防止腦梗死的發生）。

3。目前尚無能透過減少顱內動脈瘤再出血改善轉歸的內科治療手段，但對於無法儘早行動脈瘤閉塞治療的患者，可以應用抗纖溶止血藥物進行短期治療（＜72 小時），以降低動脈瘤閉塞治療前早期再出血的風險。

二

顱內動脈瘤的手術治療

1。對動脈瘤破裂的患者，血管內治療或開顱手術均應儘早進行，以降低aSAH後再出血風險。

2。建議由神經外科醫師和神經介入醫師共同討論，制訂治療方案。

3。對於同時適合血管內治療和開顱術的動脈瘤破裂患者，有條件者可首選血管內治療。

4。對於伴有腦內大量血腫（＞50ml）和大腦中動脈動脈瘤可優先考慮開顱術，而對於高齡患者（＞70 歲）、aSAH 病情重（WFNS Ⅳ/Ⅴ級）、後迴圈動脈瘤或合併腦血管痙攣患者可優先考慮血管內治療。

5。水膨脹彈簧圈可以提高動脈瘤的即刻栓塞緻密度，提高長期癒合率。

6。對於無法單純栓塞治療的寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤，可以考慮採用支架輔助栓塞治療，但要知道支架應用的風險，平衡患者的風險獲益。

三

相關併發症的治療

➤

腦血管痙攣和遲發性腦缺血

（1）aSAH 後腦血管痙攣發生率高，是影響預後的重要因素。

（2）經顱多普勒超聲、CT 或MRI 腦灌注成像有助於監測血管痙攣的發生。

（3）所有aSAH 患者均應啟動尼莫地平治療，有助於改善臨床預後。

（4）建議維持正常迴圈血容量，對臨床懷疑遲發性腦缺血患者可進行誘導性升壓治療。

（5）對於症狀性腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者，可以選擇腦血管成形術和/或選擇性動脈內灌注血管擴張藥治療。

➤

aSAH 後腦積水的處理

（1）aSAH 相關急性症狀性腦積水應根據臨床情況選擇腦室外引流。

（2）aSAH 相關慢性症狀性腦積水應採取腦脊液分流術。

➤

aSAH 相關癲癇預防與控制

（1）不推薦常規使用抗癲癇藥物。當患者存在已知的遲發性癇性發作的危險因素，如既往有癇性發作、腦實質血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤等，可考慮使用。

（2）對於伴有臨床明顯癇性發作的患者，應給予抗癲癇藥物治療。

aSAH的預防

（1）1 名以上Ⅰ級親屬患aSAH 的家族成員以及多囊腎患者，建議常規行動脈瘤篩查，對於首次篩查結果為陰性的患者，建議進行定期的影像學隨訪。

（2）對於罹患原發性高血壓且具備顱內動脈瘤其他危險因素的患者，建議進行無創的血影像學篩查。

（3）戒菸、戒酒、常規的血壓監控、增加蔬菜攝入，可降低動脈瘤破裂出血的風險。

（4）在分析動脈瘤破裂風險時，除動脈瘤部位、大小以及患者年齡與健康狀況外，還應考慮動脈瘤的形態學和血流動力學特徵，結合手術風險等情況，權衡利弊後決定是否進行手術干預或隨訪。

（5）對於需要治療的未破裂動脈瘤，可以考慮首選血管內治療，對於寬頸、梭形、夾層等複雜動脈瘤，支架結合彈簧圈栓塞治療可以取得滿意療效，對於大型巨大型等易復發動脈瘤，推薦血流導向裝置治療。

以上內容摘自：醫政醫管局。中國腦卒中防治指導規範（2021年版）—17。 中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規範。2021-8-31。

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