導讀

烏梅丸為仲景諸方中較為複雜難懂的一首方劑，因其方中用藥“矛盾”，內含大寒、大熱之品，臨證應用令人困惑，烏梅丸方證的主要特點為何？從六經八綱角度如何理解本方？本期內容為大家分享烏梅丸的臨床應用與方證疑難解析。

烏梅丸方

烏梅丸見於《傷寒論》第338條：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為髒厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為髒寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。

方藥組成：

烏梅三百枚，細辛六兩，乾薑十兩，黃連十六兩，當歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩，桂枝六兩（去皮），人參六兩，黃柏六兩

。

臨證應用

烏梅丸可能是《傷寒論》中最複雜的一首方劑，方中彙集了大寒大熱的藥物，溫熱藥物除了我們常用的附子乾薑，還有桂枝、細辛和蜀椒。寒涼清熱的有黃連、黃柏，寒涼藥雖然只有兩味，但黃連（十六兩）卻是方中劑量最大的藥物。

我們把烏梅丸看作寒熱藥並用的代表方，和柴胡桂枝幹薑湯一樣，視作厥陰病的代表方

。

透過方藥組成來推測臨床的適應症：首先，烏梅丸不具備明顯的解表效果，雖然方中有桂枝六兩，但是劑量相對較輕，而且還是丸劑，我們之前分析了，桂枝湯的解肌發汗作用更多在於輔汗法及生薑的輔助作用，

因此烏梅丸中雖然有桂枝，但劑量相對較小，而且是丸劑，所以烏梅丸不具備解表發汗的效果，不屬於表證

。

從方藥組成來看，既有清熱的藥物，又有溫陽的藥物，

以方測證來看本方證存在著寒熱錯雜的情況，同時寒熱症狀相對都比較明顯

。方中除了清熱溫陽的藥物之外，還有兩個補虛的藥物，一個是人參，一個是當歸，起到益氣養血補虛的作用。

目前報道烏梅丸所治療的疾病大多數是關於下利、久利的，沿用烏梅丸的“又主久利”。

故六經辨證為厥陰病，出現了寒熱錯雜且以久利為主症的時候，就是烏梅丸方證

。

臨床應用時，第一我們要先辨六經，辨六經是屬於半表半里證，寒熱錯雜，厥陰病的時候，同時又是以久利為主要症狀的時候，

表現為大便頻、便溏、病程久的時候

，我們可以考慮是烏梅丸方證。

方證疑難解析

有人認為烏梅丸是病位在裡的陽證與病位在裡的陰證合病，也就是陽明太陰合病，以方測證來看似乎沒有問題，但我們並不認為烏梅丸屬於陽明太陰合病，這是什麼原因呢？

陽明病是偏於熱的，太陰病是偏於虛的

，從六經角度來說，與其把烏梅丸歸為陽明太陰合病，不如把它歸為厥陰病更為合適，因為

厥陰病本身是寒熱錯雜的，病位在半表半里，一般情況下是不會出現下利的症狀

。下利、久利，屬於胃腸症狀，之前講太陰病篇的時候說過，胃腸道症狀多屬於太陰，但是在一些特殊情況下也可以出現，比如厥陰病提綱條文第326條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。條文就有“利不止”。

厥陰病本身屬於上熱下寒，下寒的重的情況下，或者給予了錯誤的下法加重了下寒，就會導致“利不止

”。因此把烏梅丸歸屬為厥陰病，而不是陽明太陰合病，也不是少陽太陰合病。

柴胡桂枝幹薑湯和烏梅丸有什麼區別？

兩個方證共同點都是屬於厥陰病，屬於厥陰病的上熱下寒，用藥都是寒熱並用

，但是柴胡桂枝幹薑湯由小柴胡湯化裁而來，用柴胡、黃芩、天花粉、生牡蠣來清熱，因此

柴桂薑湯的上熱和小柴胡湯有相似性，口苦咽乾目眩心煩眠差更為常見

。

烏梅丸主久利，苦能堅陰燥溼，可以止瀉，所以烏梅丸用的是黃連黃柏來清熱，同時黃連黃柏的苦寒也可以達到止瀉的作用

，不論是後世的二妙散中的黃柏，還是古人治療下利用的黃連，包括當前的黃連素（鹽酸小檗鹼），都是這個道理。條文中烏梅丸又主久利，在久病的情況下，往往會形成虛實寒熱錯雜的情況。雖然都是上熱，但用藥還是不同的，需要根據病情來選擇合適的用藥。

柴桂薑湯的下寒可以表現為大便溏，也可以表現為大便幹，程度相對輕

，所以只用桂枝幹姜，如果下寒明顯的話，我們可以再加四逆湯或四君子湯等。

烏梅丸的又主久利，下寒自然更重，在桂枝幹姜的基礎上，加入附子、細辛、蜀椒來增強溫陽散寒的作用，力量明顯大於柴桂薑湯

。加附子能理解，蜀椒辛溫可以散寒，宣通陽氣，

加細辛是因為久利一般會存在水飲，細辛能溫陽化飲，如小青龍湯方證中的細辛、乾薑

。

馮世綸教授醫案學習

王某，女，51歲，病例號205096，初診日期1987年7月7日。

星期三下午3點，突發嘔吐，右上腹攻痛，每5分鐘嘔吐一次，為胃內容物及黃水，於本單位（農科公司）肌注阿托品及杜冷丁，腹痛暫緩解，但不久腹痛又作。4點來本院急診做Ｂ超，診斷為“膽道蛔蟲症”，注射阿托品及嗎啡後疼痛緩解。10點又疼痛難忍，故來急診輸液，青黴素滴注，效不顯，準備手術治療。第二天又噁心嘔吐黃水，右上腹痛甚，要求中醫會診。症見：口苦，咽乾，但不思飲，自覺往來寒熱，大便稀溏，右上腹壓痛，舌暗舌苔白潤，脈沉細。

此屬上熱下寒的半表半里陰證，予烏梅丸去黃柏加黃芩湯

：烏梅15克，黨參10克，川椒15克，細辛6克，黃連6克，乾薑6克，桂枝10克，制附片6克，當歸10克，黃芩10克。結果：午後1：00服藥，2：00痛止、吐止。繼服二劑，痛未再發。Ｂ超未見異常。

按：本案為烏梅丸驗案，臨床辨治思路是先辨六經再辨方證，我們看到主要症狀就是

口苦咽乾，自覺往來寒熱，這屬於典型的半表半里證

。有的醫者說但見一證便是不必悉具，如果只看到這裡就盲目的給予小柴胡湯就錯了，應認真採集四診資訊後再下結論。我們再看，患者

同時伴有不思飲、大便溏稀、脈沉細、舌暗苔白潤，這是明顯的上熱下寒，從臟腑辨證角度來說是膽熱脾寒，從經方角度來說，這就是一個半表半里證的上熱下寒，所以辨證為厥陰病

。六經辨病清楚後，還需要細辨方證，這個患者的主症特點是什麼？腹痛、大便溏稀，雖然不是久利，但近似於下利，因此屬於烏梅丸方證。這個醫案用了烏梅丸去黃柏加黃芩，是因為上熱比較明顯，所以用黃芩來清上熱，治療效果較好。

節選自：馬家駒。《胡希恕經方醫學-六經入門講記》