單位：易縣中醫醫院

作者：王海龍

曾記得聽過東直門中醫院呼吸科張立山老師的一堂課，張老師講“表不解則病難解”，當時不以為然。但近日筆者透過一案例對張老師的“表不解則病難解”這句話深信不疑。

李某女性38歲 2021。10。18初診

患者自入秋一次感冒開始，間斷喉癢咳嗽。服用大量中西藥物，病情反覆發作。行胸部CT、肺功能等檢查考慮“咳嗽變異性哮喘”。因不願服用西藥而求助中醫。

刻下：咽中異物感，咽癢咳嗽，痰白量不多，無明顯口乾口苦，無鼻塞流涕，偶伴胸悶，二便可，無明顯汗出，舌淡苔潤，脈沉弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12紫蘇子18

陳皮15生薑10桔梗10苦杏仁10

枳殼10黨參10

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

二診：2021。10。25

患者自訴服上藥咳嗽減輕不明顯，仍伴有咽部異物感，受涼或聞及異味後咳嗽明顯。胸悶減，咽乾，無明顯口苦，食慾差，二便可，無汗出，舌淡苔白，脈弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12蘇子18

苦杏仁10陳皮15乾薑10桔梗10

五味子15柴胡12黃芩10炙甘草6

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

三診：2021。11。01

咽部異物感減輕，咽乾減，咳嗽仍無明顯變化，受涼後加重，痰量同前，無口乾口苦，無鼻塞流涕，無汗出，怕冷，手腳涼，二便可，舌淡苔白潤，脈沉弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12蘇子18

苦杏仁10陳皮15生薑10桔梗10

黑順片15麻黃10細辛6

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

三天後患者電話反饋，本次就診當晚服藥後，遵醫囑發汗一次，自感身體特輕鬆，咳嗽明顯減輕，第二天倍感有精神，咽部異物感消失，從未有過的輕快感，第三天晨起幾乎未有咳嗽。囑其將剩下藥物喝完。

按：回顧本案整個辨治過程，初診患者無明顯鼻塞流涕，無身痛等除外表證。咽部異物感明顯，咽癢咳嗽，痰白，偶伴胸悶，舌淡苔潤，脈沉弱，辨證為太陰病痰飲水溼證，故予半夏厚朴湯合茯苓飲溫陽行氣化飲治療，藥後症狀改善不明顯。

二診考慮太陰病痰飲水溼證存在無疑，又據咽乾、胸悶、食慾差等考慮存在半表半里證，辨證厥陰太陰合病，予六味柴胡湯合半夏厚朴湯治療，效果仍不明顯。

三診時反思，療效欠佳必存在辨證錯誤，重新詳細採集四診資訊後發現，

患者雖無鼻塞流涕，身痛等，但咳嗽受涼後加重，無汗，怕冷，手腳涼，考慮應有表證未解，加之痰飲水溼證仍存在，舌淡脈弱提示陰證，辨證為外邪裡飲的少陰太陰合病，予麻黃附子細辛湯合半夏厚朴湯治療，加用輔汗法，汗出後諸症速愈。

中醫治病有無療效的關鍵在於方證是否辨證準確。方從法出，法隨證立，而辨證的準確與否又和四診資訊採集密切相關。本案前兩診因四診不夠全面加之其表證亦不典型，故而忽略了表證的存在。

臨床中表裡合病比單一一經病更多見，表裡合病必應遵循表裡合病的治療原則（馬師總結）：1、陽證的時候先表后里或表裡雙解。2、陰證的合病，裡證急迫則先裡後表，舍表救裡。裡證不急迫則表裡雙解。3、外邪裡飲的合病，表裡雙解。本案證屬外邪裡飲，單純化飲而表不解，表不解飲亦難去。表證未解，則裡氣難和；單純治裡而忽視了表證，表證不去易引邪入裡，導致疾病遷延加重甚或產生變證，故表不解則病難解。