醫生

從您這檢查結果來看，沒什麼事兒

不，醫生，您還是給我開點兒「消炎藥」（抗菌藥）吧

患者

醫生

……

作為門急診醫生，不知道您是否遇到過這樣的情況？

明明患者沒有細菌感染指徵，但偏偏要求開抗菌藥物處方，醫生一度試圖說服，最終卻無功而返。

急診感染患者需要兼具特異性和時效性的診斷標誌物

從急診科的特點來看，患者普遍病程短，病史資料相對不全，確診難度較大，需要相應輔助檢查提供判斷依據。然而，常規感染指標往往存在一些不足，如：嚴重感染時，由於骨髓抑制，白細胞值不升高；CRP 在細菌感染清除時仍存在於體內，易導致誤診；病原學檢查耗時長，可能存在假陽性及假陰性；常用感染診斷指標缺乏特異性或時效性。因此，急診感染患者需要兼具特異性和時效性的診斷標誌物。

降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在發生全身性感染時水平升高，且升高程度與病情的嚴重程度及愈後相關。與血常規、Ｃ 反應蛋白等常規感染指標相比，PCT 在診斷嚴重細菌感染時，具有明顯的優勢［1］。

PCT 早期評估有助於急診科識別高風險患者，降低住院死亡率

一項為期 10 年（2009～2018 年）的回顧性、單中心研究發現，在因發熱住院的成人急診患者出現 qSOFA ≥ 2 時，早期 PCT 評估可提高整體住院生存率［2］。（研究分析了因發燒入院治療的急診患者，樣本包括 12，062 名患者，年齡 ≥ 18 歲，中位年齡為 71 歲，55。1% 為男性；早期 PCT 評估組總體住院死亡率為 20。5%，對照組總體住院死亡率為 26。5%（p= 0。046））。

另一項法國成人急診科觀察性回顧性研究顯示，初始 PCT 水平 ≥ 0。5 μg/L 與院內死亡率、ICU 入院、菌血症和敗血性休克高度相關，與性別、年齡、共病和感染部位等臨床引數無關；PCT 水平 ≥ 0。25 μg/L 和住院死亡率仍然存在這種關聯［3］。

表 1：初始降鈣素原水平與臨床結果的關聯［3］

依據 PCT 風險分層指導抗菌治療，避免抗菌藥物過度使用

急診醫生在面對複雜的病情時，可能會出現優先使用高級別抗菌藥物和大處方等不合理的情況。2021 年《柳葉刀-感染病學》發表我國醫院門診抗菌藥物處方的合理性研究顯示，在所有抗菌藥物處方中有超過 50% 為不合理用藥［4］。2021 年 4 月 7 日，國家衛健委醫政醫管局釋出了《關於進一步加強抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》，要求規範經驗性用藥，減少無指徵使用抗微生物藥物；立足多學科協作，提高感染性疾病診斷水平。

如何判別抗菌藥物的用藥指徵呢？2012 版《降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識》［5］和 2021 年發表《降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應用專家共識》［6］，提出了類似的在病原學的鑑別診斷中不同 PCT 閾值的臨床意義和處置意見，以幫助急診醫生對呼吸道感染性疾病的致病菌進行早期預判，提高治療效果。

表 2：呼吸道感染患者 PCT 水平的臨床意義和處置建議［5，6］

此外，在 2020 年《PCT 指導抗菌藥物管理亞太專家共識》［7］中建議，急診治療的輕度或中度疾病患者，使用 0。25 μg/L 的 PCT 閾值，而對於重症患者（如需要 ICU 入院的患者），主要使用 0。5 μg/L 的閾值［7］。建議每 1 到 2 天評估一次 PCT 水平，以確保足夠的抗菌藥物覆蓋；一旦 PCT 水平降至 0。25 μg/L 或 0。5 μg/L 以下或相較於初始水平下降 80%～90% 時，應儘快停止抗菌藥物治療。因此，PCT 動態監測可以有效指導患者個性化抗菌藥物治療。透過 B·R·A·H·M·S PCT 指導抗菌藥物的開始及停止使用，可有效的減少初始抗菌藥物處方率，並縮短抗菌藥物使用的時間、用量及療程。

圖 1：B·R·A·H·M·S PCT 指導開始及停止抗菌藥物使用的臨床模型圖［7］

就急診患者而言，PCT 在判斷細菌感染上有其獨特的優勢，結合血常規、CRP 和細菌學培養等，可以提高抗菌藥物的正確使用率，同時動態監測 PCT 水平的變化趨勢，以判斷病情進展情況，從而及時調整抗菌藥物，減少使用時間，避免不合理使用。

抗菌藥物的合理使用是一個複雜的課題，需要國家行政部門、醫療機構、醫生、患者以及全社會共同努力，從而提高全民合理用藥的意識。

內容稽核：李芙蓉

專案稽核：陸雯芸

題圖來源：站酷海洛

參考文獻：

［1］。 B Müller，  Becker K L ， H Schächinger， et al。 Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit。［J］。 Critical Care Medicine， 2000， 28（4）：977。

［2］。 Covino M ，  Gallo A ，  Montalto M ， et al。 The Role of Early Procalcitonin Determination in the Emergency Department in Adults Hospitalized with Fever［J］。 Medicina （Kaunas， Lithuania）， 2021， 57（2）：179。

［3］。 Leroux P ， Sébastien De Ruffi，  Ramont L ， et al。 Clinical Outcome Predictive Value of Procalcitonin in Patients Suspected with Infection in the Emergency Department［J］。  2021。

［4］。 Zhao H ，  Wei L ，  Li H ， et al。 Appropriateness of antibiotic prescriptions in ambulatory care in China： a nationwide descriptive database study［J］。 The Lancet Infectious Diseases， 2021（suppl 2）。

［5］。 降鈣素原急診臨床應用專家共識組。 降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識［J］。 中華急診醫學雜誌， 2012， 21（9）：8。

［6］。 降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應用專家共識組。 降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應用專家共識［J］。 中華急診醫學雜誌， 2021， 30（4）：9。

［7］。 Schuetz P ，  Beishuizen A ，  Broyles M ， et al。 Procalcitonin （PCT）-guided antibiotic stewardship： An international experts consensus on optimized clinical use［J］。 Clinical Chemistry and Laboratory Medicine （CCLM）， 2019， 57。