你好,我是知心藍醫生。
先說答案,臨床常用的經典聯合用藥方案包括2種藥物聯用、3種藥物聯用、4種藥物聯用。
兩種藥物聯用:地平+普利,地平+沙坦,地平+洛爾,地平+利尿劑,普利+利尿劑,沙坦+利尿劑。三種藥物聯用:普利/沙坦+地平+利尿劑。四種藥物聯用:3種藥物的基礎上,第4種藥物可選擇螺內酯/洛爾/唑嗪。
為了更好了解聯合用藥,我們一起來學習以下內容:1、為什麼要聯合用藥?2、什麼情況下需要聯合用藥?3、兩種藥物聯用如何選擇?4、難治性高血壓如何聯合用藥?
為什麼要聯合用藥?
聯合用藥在降血壓的過程當中非常普遍,非是基於兩個原因,一是為了增加降壓的療效,第二是為了減少降壓藥物的副作用
。
增加療效
:臨床常用的5大類降壓藥都有其特殊的降壓原理,比如說利尿劑是透過排尿排鈉從而減輕血容量,貝塔受體阻滯劑就是洛爾類的藥物,是透過減慢心跳,減少心臟輸出量,兩者是不同的作用機制。不同作用機制的藥物聯用具有協同作用。1+1>2。
減少副作用
:相對較高一些的血壓,如果單用一種藥物,可能需要使用比較大的劑量,那麼藥物的副作用也會增加,因為很多藥物的副作用都是跟劑量有直接關係的。如果使用兩種藥物,兩種都是相對小劑量,那麼藥物的副作用就會減少。1+1<2。
什麼情況下需要聯合用藥?
把握好聯合用藥的指標,可以給患者帶來好處,但並不是每一種患者都適合聯合用藥,如果有以下幾方面情況的可以考慮聯合用藥。
中度及以上高血壓:
根據高血壓的分級,收縮壓>160毫米汞柱或者舒張壓>100毫米汞柱,就算是中度以上高血壓。這種情況單用一種藥物比較難把血壓控制在目標的範圍,所以在診斷的早期就可以採取兩種藥物聯合用藥的方案。
血壓高於目標值20/10mmHg或者高危的患者:
不同的人血壓控制的目標值是不一樣的,如果實際測量的血壓高於目標值的20/10毫米汞柱,或者透過高血壓危險分層,評估為高危的患者,可以早期採用小劑量兩種藥物聯合治療。
兩種藥物聯合如何選擇?
方案一:普利/沙坦+地平
,這種聯合用藥方案是臨床上最常用的方案,地平類藥物可以直接擴張小動脈,而普利/沙坦類藥物可以同時擴張動脈和靜脈,兩種聯用具有協同作用,優點是降壓效果強,普利/沙坦還可以減輕地平類藥物下肢浮腫的副作用,適合大部分高血壓患者。比如高血壓合併有左心室肥厚、穩定性冠心病、心肌梗死後、心力衰竭、心房顫動、腦血管病、頸動脈胸膜增厚、蛋白尿、腎功能不全、老年人、糖尿病、血脂異常。
方案二:普利/沙坦+利尿劑
,普利/沙坦有輕度升高血鉀的副作用,而利尿劑因為增加排尿有可能引起低鉀血癥,這兩個藥物聯用在增加降壓效果的同時,也能夠抵消各自的副作用。尤其是和高血壓合併心力衰竭的患者、高血壓心臟病、老年高血壓。
方案三:地平+洛爾,
地平類藥物是鈣離子通道阻滯劑,它的副作用之一就是有可能引起反射性的心跳增快,而洛爾類的藥物是貝塔受體阻滯劑,能夠阻斷貝塔受體,減慢心率,正好可以抵消地平的副作用。適合高血壓合併有冠心病、穩定性心絞痛、心跳增快的患者。
方案四:地平+利尿劑,
這兩種藥物在降低收縮壓方面都比較強,利尿劑還可以減輕地平所帶來的下肢浮腫,所以更適合單純收縮期高血壓、老年高血壓患者。
地平:
鈣離子通道阻滯劑,如硝苯地平,氨氯地平,非洛地平,尼群地平,拉西地平,左旋氨氯地平等。
普利:
血管緊張素轉化酶抑制劑,如卡託普利,依那普利,貝那普利,培哚普利,福辛普利,賴諾普利等。
沙坦:
血管緊張素2受體拮抗劑,如纈沙坦,氯沙坦,替米沙坦,坎地沙坦,厄貝沙坦等
洛爾:
貝塔受體阻滯劑,如美託洛爾,比索洛等,阿羅洛爾等。
利尿劑:
如氫氯噻嗪、吲達帕胺等。
難治性高血壓的聯合用藥
難治性高血壓指的是已經應用了三種或三種以上的降壓藥物(其中包括利尿劑),仍不能把血壓控制在目標值以下。
難治性高血壓常見的原因可能包括高鹽飲食,過量酒精攝入,肥胖睡眠呼吸暫停,原發性醛固酮增多症和腎血管性高血壓等繼發性高血壓因素。
除了低鹽飲食、戒菸限酒、改善睡眠、減輕體重等這一些健康的生活方式,高強度聯合用藥方案也是必須的,聯合用藥主張在普利/沙坦+地平+利尿劑的基礎上,加用第四種降壓藥,比如螺內酯、洛爾類、唑嗪類,其中螺內酯的效果最受認可。
總結,降壓治療的目標是把血壓控制在目標值以下,保護靶器官,減少併發症。聯合用藥是高血壓基本用藥原則之一,不同病情的患者有不同的聯合應用方案,應該在專業的醫生指導下進行選擇,恰當合理的聯合用藥可以起到藥半功倍的效果。
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