導讀：
“五臟六腑皆令人咳”，今天我們來聊聊“肝咳”。
《內經》所謂“五臟六腑皆令人咳”，為後世以臟腑辨證治療咳嗽，奠定了理論基礎。
張景嶽認為：“咳證雖多，無非肺病”，而“五臟之咳”仍各有其“兼證耳”。
《素問·咳論》所說“肝咳”，主要係指咳嗽而見有肝經之形證。
考諸醫籍，有關“肝咳”的論述和驗案頗多，茲結合臨床管窺之見，簡要分述如次。
1
肝氣犯肺，咳嗽脅痛
尤在涇曰：“久咳脅痛，不能左側，病在肝，逆在肺”。肺居高位司呼吸，主肅降，肝主疏洩，其氣升發，二者相互制約，升降有序，維持其生理機能。
今肺病氣鬱，失其清肅之令，不足以制服強肝，則肝木反乘肺金，以致出現咳嗽頻作，脅肋脹痛，脘悶噯逆，脈弦諸證。
此時當以輕清辛散之品疏肝解鬱，以遂其條達之性，方如四逆散加浙貝、桑葉、杏仁。
它如前胡可“止咳嗽，升降肝氣”，白蒺藜可療肝鬱“咳逆傷肺”，二藥有肝肺同治之妙，可以隨症選用。
若氣鬱甚而久者，可酌加青陳皮、娑羅子、旋覆花、鬱金、佛手等。
近賢張聿青和章次公治咳著用此法，現錄張氏醫案一則如下。
陳，久咳不已，肺金無權，不足以制服強肝，腹中作痛，故以平肝疏木法。
金鈴子，青陳皮，砂仁，桑葉，制香附，廣木香，鬱金，楂炭，茯苓，鎊沉香。
肝氣橫逆犯肺，固可併發脅痛，然而肝咳則木鬱侮土，亦可見腹中作痛之症。故用疏肝平降之品，剋制強肝，一以疏解肝之氣鬱，一以暢調脾胃，則咳嗽諸症可以自除。
王好古說：“白芍可療肺急脹逆喘咳”，朱良春說：“柏子仁有清肺滑痰之用”，《現代實用中藥》雲“桑椹子可清涼止咳”，皆可隨證選用。
2
木火刑金，咳嗆目赤
陳修園曰：“肺為臟腑之華蓋……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣幹之，亦嗆而咳矣”。
由本髒蘊熱或肝氣鬱久而產生的肝火，衝激犯肺，多見咳嗆頻作，聲高氣急，牽引兩脅下痛，煩躁易怒，咽喉乾燥，渴欲飲冷，脈弦細勁，苔黃少津等一派“木火刑金”之證，甚至上逆之火灼傷肺絡而致咳血、鼻衄。
治當急以清肝瀉火為主，佐以肅肺止咳。
《醫醇賸義》之丹青飲、《統旨方》之清金化痰湯、景嶽化肝煎、錢乙瀉白散以及黛蛤散等均可增損而用。
它如代赭石、金沸草、山梔、黃芩、青黛、杏仁、杷葉、鬱金、桑蔞皮、天麥冬皆可法活機圓地隨症選入。
近賢丁甘仁、姜春華善治此症，爰引姜案一例如下。
王××，男，48歲。
肝氣鬱而化火刑金，面紅目赤，痰少咳劇，咽乾胸脅痛，苔薄黃而幹，脈弦，治以清肝護肺。
丹皮9克，山梔9克，木蝴蝶3克，百部9克，蛤粉9克，全瓜蔞15克。
邪熱蘊肺和燥氣襲肺也會出現類似“痰少咳劇、咽乾脅痛、苔薄黃幹”等症，需要辨治。
肝經氣火循經上逆致咳，目赤多為必見之症，又常伴見眩暈頭痛，額脹耳鳴，面部烘熱，故方中當參入苦寒直折火勢之品，如膽草、山梔、青黛、黃芩等瀉木以寧金；
邪熱蘊肺多有風溫襲肺史，治當辛以散之，涼以清之，甘以潤之。
至於燥氣襲肺又必有明顯的秋令發病的季節性，非潤燥結合疏化則難以為功。
3
肝脈瘀阻，咳逆胸窒
唐容川說：“木氣沖和條達，不致遏抑，則血脈得暢。”若肝氣鬱滯，則會導致瘀血內阻，使肺氣的正常肅降受礙，咳遂作焉。
常見在咳逆的同時，伴見胸窒和胸脅刺痛，甚則不能轉側，痛甚咳益劇，吸氣咳尤加，更重者則咳血，多兼有外傷史。
施治當以化瘀為要，佐以肅肺。
清代名醫曹仁伯曾創瘀熱湯，以仲景旋覆花湯加蘆根、杷葉組成，專治此類瘀血內阻、化火刑金，使肺氣難以肅降之咳症。
對瘀甚者增伍蘇子、鬱金、三七。
《繼志堂醫案》出血門中，此類驗案頗多，今摘個案如下。
陽絡頻傷，胸前窒塞，咳逆不爽，舌紅苔黃，脈形弦數，此係瘀血內阻，鬱而為熱。肺胃受傷，極易成損，慎之。
旋覆，猩絳，蔥管，蘆根，枇杷葉，蘇子，桑皮，川貝，知母，忍冬藤，廣鬱金，參三七，竹油，地骨皮。
此類證候雖宜活血，但僅可辛通肝絡，不可峻逐破瘀。
觀曹氏用藥頗有分寸，只取旋覆、猩絳、鬱金、三七，摒棄了三稜、莪術、紅花及蟲類藥。
它如桃仁、當歸、赤芍、瓜絡既可活絡理肝，又能止咳化痰，尚可靈活配入。
4
肝陰受損，咳嗽潮熱
清代名醫王九峰曰：“肝臟陰虛陽僭，是以嗆咳咽痛，動勞則喘”。
此因肝血不足而生風，風火上炎，灼傷肺陰之故。其特點是病發較緩，嗆咳時作時輟，其聲不揚，多伴潮熱盜汗，腰痠失精，脈弦細數，舌紅少苔。
延久則脅肋隱痛，目眩頭暈，兩耳蟬鳴，煩擾夢頻等一派陰虛陽擾之症，多見於病久肝腎漸虛或癆瘵患者。
治療當在養肝陰的同時兼滋腎陰，使水木並榮，方為兩全。
王九峰主張用金水六君煎，但陳皮、半夏畢竟失之溫燥，
不及沈金鱉之滋陰清化丸更為合拍。
此方由生熟地、天麥冬、知貝母、茯苓、山藥、花粉、五味子、甘草組成，不僅能滋養肝腎之陰，且可清燥潤肺，使上下同治，標本兼顧，取效頗捷。
若脾虛納差者，為防膩膈，可在青陳皮、橘葉、娑羅子中略選一、二味參入，以助脾運而止咳。
清末名醫柳寶詒對肝陰不足致咳者，診治頗具卓見，姑錄一案如下。
章：木火左升，肺胃不降。升多降少，氣逆於絡，則血隨之而上溢，此貴恙之病源也。血後而咳不止，以及晚熱不寐，皆肝肺兩經不足所致。受病在肺，而病本在肝。
調治之法，只宜清養肝陰為主，少佐肅降肺胃之品，便已足矣。
北沙參，白芍，大生地，制女貞，旱蓮草，茯苓，苡仁，炙甘草，川百合，枇杷葉，丹皮炭，蛤殼。
在一般情況下，治咳很少用血肉有情之品，恐礙肺氣的宣發肅降。
但若遇到葉桂所言：“肝陽化風，旋擾不息，致嗆咳不卒期”的這類患者，則不何墨守陳法，必要時須投大劑阿膠、牡蠣，甚至鱉甲、龜板以峻補將涸之真陰，否則陰不斂陽，陽不抱陰，虛風不息，咳終難愈。
5
膽火上逆，咳嘔膽汁
《素問·咳論》日：“膽咳之狀，咳嘔膽汁”；葉桂曰；“少陽鬱熱，上逆於肺，證見兩寸脈大，咳甚脘悶，頭脹，喉癢，應先解木火之鬱”。
二者均說明膽因附於肝，與肝相表裡，同為相火之髒，性溫而主升發之氣，受邪後常易使氣上逆衝肺而致咳。稽其邪之來路，正《咳論》所指：“肝咳不已，則膽受之”。
考其治法，李冠仙說：“肝氣上逆，必夾膽火而來，平其膽火，則肝氣亦隨之而平。”
膽秉木之餘氣，所以清膽不宜像清肝而用大劑苦寒和重鎮之劑直折其火，必須配入適量的祛溼利膽之品，當以俞根初《通俗傷寒論》中的蒿芩清膽湯為主方。
其它如礬鬱金、夏枯草、金錢草、蒲公英、冬瓜子、車前子等均可辨證增入。
另吳鶴臬《醫方考》有
柴前連梅飲
一方（柴胡、前胡、黃連、烏梅、薤白、豬膽汁、童便、豬脊髓），主治“咳嗽，時盛時衰，粉紅痰後變為青黃”。曹仁伯認為系“肝膽留邪”之症，治膽火上逆的咳嗽時，亦可使用。
6
結 語
肝咳屬中醫內傷咳嗽的範疇，是肝病影響到肺而引起的咳症。根據其病機不同，約可分為上述五種證型。肝咳病本在肝，繼發於肺，故發病時常先見肝病症狀。
治療大法需遵秦伯未所說
“治肺止咳，佐以調肝”，雙管齊下
。
肝氣性升，風木易燃，肺為嬌髒，不耐邪侵，故治肝咳之藥最宜清涼潛降，切忌燥熱升散。
非但麻黃、細辛、乾薑等不宜投，即使半夏、遠志、桔梗、橘紅亦須慎用。
前賢治肝用藥有六忌“疏洩不可太過，補脾不可太壅，祛溼不可太燥，清熱不可太寒，逐瘀不可太破，養陰不可太膩”，在治療肝咳時，也應參考遵循。
注：本文原載於《中醫雜誌》1983年第5期。轉載請註明出處。
注：
文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供專業中醫人士參考學習，不能作為處方，請勿盲目試用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！
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