在實際臨床中，我們也會犯這麼多錯誤嗎？

近日，知名醫學雜誌《The Journal of Allergy and Clinical Immunology： In Practice》報道稱，

即便是大學附屬兒童醫院，在兒童急診嚴重過敏的模擬處置中，也至少有2/3腎上腺素使用錯誤

［1］。

該研究納入來自美國、德國和以色列等6個國家的28個醫學機構（多數為兒童醫學中心），要知道這些醫療機構中，不乏頂級兒童醫學中心。結合臨床經歷，筆者認為在兒童嚴重過敏反應的處置中，這些犯錯非常常見，我們有必要一起來學習下，防止踩坑。以下是簡要摘錄：

模擬場景：

5歲，20kg，曾有堅果及藥物過敏史，在輸液過程中表現出嚴重過敏反應；

考察物件：

醫療中心的值班醫療團隊，至少一名醫生（practitioner）和護士（nurse）；

結果：

37個模擬場景中，有25個

（68%）

至少有一處犯錯；

犯錯型別：

用藥部位錯誤、準備藥物劑量錯誤、實施錯誤藥物劑量、藥物濃度錯誤及用藥途徑錯誤。

圖一：兒童急性嚴重過敏反應處置的犯錯型別及比例

在實際臨床中，我們也會犯這麼多錯誤嗎？我認為，實際可能更糟糕，不信我們一起透過2個臨床場景來看看兒童急性嚴重過敏反應的那些坑。

場景一

3歲患兒，女，16kg，輸血過程中，突然出現周身皮疹，劇烈咳嗽，呼吸增快，考慮輸血過敏反應，給予吸氧、靜推地塞米松和鹽酸異丙嗪臀部肌肉注射。

■ 思考

（1）診斷錯誤：

急性起病，有明顯可疑致敏因子（輸血），出現面板及呼吸道症狀，應首先考慮急性嚴重過敏反應；

（2）用藥錯誤：

歐洲變態反應學及臨床免疫學會（European Academy of AIlergology and Clinical Immunology．EAACI）、英國復甦理事會（Resuscitation Council of UK）均有針對兒童嚴重過敏反應指南，明確指出：無論在醫院還是社群，兒童嚴重過敏反應的一線治療首選腎上腺素（A級證據）！

（3）激素使用時機：

指南指出，不應該把糖皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療！原因是糖皮質激素起效不夠快，尚無證據證實糖皮質激素能降低遲發反應的危險。同時指出，無論是容量復甦、霧化吸入支氣管舒張劑，還是抗組胺治療藥、糖皮質激素等都是腎上腺素的輔助治療。

（4）激素種類：

若使用糖皮質激素作為輔助治療，建議選用氫化可的松或甲潑尼龍，而不是地塞米松（起效慢、半衰期長和對內分泌軸影響大）。

2018年7月，一篇《北京醫生“垂死一刻”自救經歷》的文章刷屏朋友圈。北京一位急診醫生自述發生嚴重過敏反應後，在意識清醒的最後一瞬指揮同事搶救。然而，令人哭笑不得的是，身為急診科專科醫生，在處置嚴重過敏反應時應該是第一時間使用腎上腺素，但這位醫生用的竟然也是激素，可見急性嚴重過敏反應處理不規範不僅在國外常見，在國內也很常見。

場景二

9歲男孩，30kg，做頭顱MR增強掃描，靜脈推注造影劑2min後出現皮疹、聲音嘶啞、痙攣性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意識模糊等表現（呼吸心跳沒有停止），醫生立即停止注射造影劑，予吸氧，將患兒從MR床抱起，轉移至檢查車床，然後迅速從影像科轉回病房。緊接著，繼續予吸氧、一級護理、心電及血氧飽和度監測、生理鹽水擴容和地塞米松2mg靜脈推注，1個小時後給予腎上腺素0。5mg皮下注射。

■

思考

（1）及時診斷：

急性起病，明顯可疑過敏原（MR造影劑），皮疹、呼吸困難（可疑喉頭水腫）、四肢冰涼、意識改變，累及面板系統、呼吸系統、迴圈系統及神經系統，診斷：急性嚴重過敏反應、過敏性休克；

（2）判斷病情：

應立即根據兒童基礎生命支援、高階生命支援，迅速判斷病情及啟動應急反應系統，區分是否呼吸心跳驟停，如需要，緊急CPR、AED等搶救措施；

（3）搶救時機：

出現嚴重過敏反應，應該原地爭分奪秒地搶救，而不宜轉運至病房再搶救；影像科應配備搶救車，以便搶救時可以及時獲取搶救物品；

（4）腎上腺素：

三個錯誤：使用時機、使用途徑和使用劑量。應在診斷急性嚴重過敏反應的第一時間，緊急大腿前外側肌群肌肉注射，而不是等擴容後1小時才使用；注意肌肉注射不選肱三頭肌、臀部肌肉，更不可以採用皮下注射；腎上腺素的用藥劑量是0。01mg/kg，患兒30kg，應使用0。3mg，而不是0。5mg；

（5）體位改變：

嚴重過敏反應及過敏性休克，體位應該抬高下肢，增加回心血量，不宜從MR床抱起轉移至車床，影響血液迴流，此外搬運患者也會耽誤搶救時間；

（6）激素使用：

首先，急性嚴重過敏反應首選腎上腺素肌肉注射，而不是激素；其次，在需要使用激素輔助治療時，激素首選氫化可的松或甲潑尼龍，而不是地塞米松；再次，激素應該是在使用腎上腺素、擴容等措施之後；

（7）血壓測量：

患兒有四肢冰涼及意識模糊等休克表現，應考慮過敏性休克，在初步處理後，應及時處理休克，關注血壓，區分休克的嚴重程度，必要時轉ICU監護治療。

一、激素不是嚴重過敏反應的首選！

不知道從什麼時候開始，激素成為許多醫生的首選，深入人心。有研究對兒童急性嚴重過敏反應的死亡原因深入分析，主要危險因素包括兩點：

1.未及時認識到過敏的嚴重性，沒有第一時間診斷急性嚴重過敏反應；

2.未及時地、正確地使用腎上腺素

（正確的時機、劑量及用藥途徑）。

歐洲變態反應和臨床免疫學將嚴重過敏反應定義為“一種嚴重的、危及生命的、全身性或系統性的過敏性疾病，表現為快速進展的危及生命的呼吸和/或迴圈問題，並通常伴有面板黏膜的改變”。

表一：嚴重過敏反應的診斷標準

從上述診斷標準可以看出，急性嚴重過敏反應的診斷主要基於急性起病、有或無可疑變應原、出現除了面板之外的呼吸、神經、迴圈+/-消化系統表現。嚴重過敏反應，如果沒有及時處理，可在短時間內加重而威脅生命，需要及時使用腎上腺素。

圖二

JAMA：抗過敏、支氣管擴張劑及糖皮質激素等，雖然可以改善呼吸、嚴重和水腫等，但也僅僅是緩解患兒的不適

（只是輔助治療）

，不能消除嚴重過敏反應的潛在風險

［2］

。

二、只有血壓、心跳不好時才使用腎上腺素嗎？

另外，許多醫生認為，只有在呼吸、心跳不好或血壓不能維持才考慮使用腎上腺素。這種錯誤認識源於對急性嚴重過敏反應的嚴重性及對腎上腺素使用指徵的認識不足。

在歐美國家，對於過敏高危人群，會普及腎上腺素筆，只要家長等監護人認為發生了嚴重過敏反應，就可以予肌注腎上腺素。也就是說，

判斷是否為嚴重過敏反應的門檻是很低的，就連沒有醫學知識背景的兒童照顧人都能使用。

此外，有人擔心，如果不是嚴重過敏反應，肌注了腎上腺素怎麼辦？

我們知道，腎上腺素主要不良反應主要是對迴圈系統的影響。由於肌注腎上腺素相對靜脈注射來說，對迴圈系統影響是可以接受的，因此無需顧慮。

圖三

JAMA：腎上腺素是嚴重過敏反應的唯一首選藥物，也是最安全的藥物，並且沒有禁忌症，即使最終證明是不需要給腎上腺素，也沒有明顯的傷害

［2］。

圖四

在沒有再次接觸過敏原的前提下，約有1/5的孩子可能在24小時內再次出現嚴重過敏反應的症狀，稱之為

“雙相反應”

——此概念非常重要，提醒：

出現嚴重過敏反應，治療後好轉，不要立即放走患兒，應建議觀察24小時，否則再次出現雙相反應可能會致命，出現醫療事故！

而預防出現“雙相反應”唯一有效的方法是在出現症狀的早期及時使用腎上腺素［2］。

三、腎上腺素使用有禁忌症嗎？

無論是歐洲變態反應學及臨床免疫學會還是英國復甦理事會均指出：

兒童沒有使用腎上腺素的絕對禁忌證。

事實上，正確的劑量肌肉注射腎上腺素副作用極為罕見，但靜脈給予腎上腺素可導致危及生命的高血壓或心律失常。而對於急性嚴重過敏反應，腎上腺素肌肉注射是首選，因為肌肉注射腎上腺素快速起效，比靜脈用藥更加安全，且作用時間更長，注射的最佳部位在股外側肌（大腿外側）。

圖五：腎上腺素注射部位示意圖：大腿前外側（圖片來源於網路yahoo）

值得指出的是，沒有絕對禁忌症，並不意味著沒有相對禁忌症。

相對於成人來說，小兒患冠心病或心律失常的機率很低。例如，對於食物過敏的兒童，若患兒同時患有肥厚型梗阻性心肌病，使用腎上腺素有發生心動過速、流出道梗阻的危險。即便如此，鑑於嚴重過敏反應的兇險，兒科醫生必須權衡危險效益比，要考慮腎上腺素在嚴重過敏反應時的關鍵作用。

四、過敏性休克 VS 嚴重過敏反應

對於場景二的案例，曾有醫生認為，“該患兒出現過敏性休克表現，腎上腺素應該是靜脈推注及維持，而不是肌肉注射，恢復心跳及迴圈”。該醫生的觀點是有一定道理的，但是混淆了幾個概念：嚴重過敏反應、過敏性休克及心跳呼吸驟停。

首先，

如果嚴重過敏患兒出現心跳呼吸驟停或迴圈不穩定，應該按照兒童高階生命支援（PALS）的流程指引，儘快予心肺復甦（CPR）、電覆律等處理，而不是第一時間使用腎上腺素。

其次，

區別嚴重過敏反應和過敏性休克兩個概念。前者概念覆蓋後者，為了提高搶救的時效性，現在國際的指南不主張區分這兩個概念，統一用前者。因此，無論是英國復甦指南，還是歐洲變態反應學及臨床免疫學會的指南，都採用嚴重過敏反應的概念，而非過敏性休克這種更嚴重的狀態，強調早期識別和處理。

最後，

而關於嚴重過敏反應，應該肌注、皮下還是靜脈，在幾十年前曾經有爭議。近20年的實踐和指南則幾乎一致推薦肌注而非皮下或靜脈。用藥途徑的選擇是基於動物試驗及臨床試驗研究等循證依據。從理論上講，途徑選擇是基於便利性、起效時間、達峰時間和對迴圈系統的影響。

靜脈注射往往需要稀釋，且對迴圈系統影響較大；

而肌注則可以使用原液

（1：1000）

，無需配置，可以及時使用，且對迴圈系統影響較小。

事實上，腎上腺素在臨床應用很廣泛，不同的臨床情況的給藥途徑是有所區別的。靜脈推注是用於心跳起搏，靜脈持續給藥是用於維持血壓，肌注用於嚴重過敏反應。

參考文獻：

1。Maa， T et al。 Prevalence of Errors in Anaphylaxis in Kids （PEAK）： A Multicenter Simulation-Based Study。 Allergy Clin Immunol Pract。2019 Nov 23

2。Anaphylaxis in Children。 JAMA（IF=47。6）， 2018（9）：319

3。Allergy 2007，62（8）857–871。

4。Y Tse， G Rylance。Emergency management of anaphylaxis in children and young people： new guidance from the Resuscitation Council （UK）。Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009；94：97–101。

5。A。Muraro， G。Roberts， A。Clark，et al。 The Management of Anaphylaxis in Childhood：Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology。Allergy 2007；62：857-8

6。李玲。 兒童嚴重過敏反應的快速識別與早期處理。臨床醫藥文獻雜誌，2015；28：5955-6

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

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