2019年12月，美國肝病研究學會（AASLD）釋出了《自身免疫性肝炎的診斷和治療實踐指南》，本文是對2010年AASLD自身免疫性肝炎（AIH）指南的更新，主要基於當前證據以及專家觀點等針對成人和兒童AIH的診斷和治療提出指導建議。

該實踐指南包括兩個部分：指導性建議和指導性宣告。指導性建議均基於對醫學文獻的系統回顧所獲得的證據，並在適當時透過meta分析予以支援。指導性宣告是由專家小組在正式審查和分析已發表文獻的基礎上協商一致的共識。

注：由於文中指導性宣告較多而指導性建議較少，故指導性建議條目會專門標註，其餘未標註條目均為指導性宣告。

一、相關定義

自身免疫性肝炎（AIH）：特徵性組織學異常（淋巴-漿細胞浸潤性介面性肝炎），AST、ALT和總IgG升高，並存在一種或多種特徵性自身抗體。

非活動性肝硬化（Inactive Cirrhosis）：肝硬化患者匯管區和纖維帶均無炎症浸潤。

急性重度AIH：黃疸，1。5＜INR＜2，無肝性腦病；無基礎肝病史。

急性肝衰竭：INR≥2；發病26周內發生肝性腦病；無基礎肝病史。

生化指標緩解：AST、ALT和IgG水平復常。（若合併肝硬化，IgG水平可能持續升高）

組織學緩解：治療後肝組織無炎症。

治療失敗：經過標準化治療後，患者的生化指標或組織學仍在惡化。

不完全應答：經治後患者組織學和生化指標有所改善，但未達到緩解標準。

二、AIH的診斷

AIH的診斷需要具有一致性的組織學結果，並符合以下特徵：（1）血清AST/ALT水平升高；（2）血清IgG水平升高和/或一種或多種自身抗體陽性；（3）排除其他可導致慢性肝炎的病因：病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性和藥物性等。

初始血清學檢查應包括：（1）成年：ANA和SMA；（2）兒童：ANA、SMA和抗-LKM1。如果有必要，考慮額外的自身抗體檢測以確保診斷。

所有急性或慢性肝病患者，包括無症狀的肝功能檢測異常、急性肝衰竭和常規自身抗體陰性的肝炎患者，都必須考慮AIH的診斷。

AIH患者併發自身免疫性疾病很常見，應在診斷時篩查乳糜瀉和甲狀腺疾病。

AIH患者應根據症狀學來評估類風溼關節炎、炎症性腸病（IBD）、自身免疫性溶血性貧血、糖尿病和其他肝外自身免疫性疾病。

重疊綜合徵

AIH患者的實驗室檢查/組織學結果與PBC一致，且AMA陽性，應考慮為AIH-PBC重疊綜合徵。

“巴黎標準”可以輔助診斷AIH-PBC重疊綜合徵。符合下列至少兩條可診斷PBC：（1）ALP≥２倍正常值上限（ULN）或GGT≥５×ULN；（２）抗線粒體抗體陽性；（３）肝活組織檢查提示典型的膽管病變。符合下列至少兩條可診斷AIH：（1）ALT≥５×ULN；（2）血清IgG≥２×ULN或SMA陽性；（３）肝活組織檢查顯示門靜脈周圍或小葉間隔中重度碎屑樣壞死伴淋巴細胞浸潤。但該標準可能排除了其中膽汁淤積程度較輕的患者。

對於AIH患者，若實驗室檢查提示膽汁淤積，組織學顯示膽管損傷或消失，且併發慢性潰瘍性結腸炎，應透過膽管造影評估大膽管型PSC，以確定是否存在AIH-PSC重疊綜合徵。

修訂或簡化版的IAIHG AIH診斷評分系統均不應用於重疊綜合徵的評估。

藥物誘發 AIH

在AIH的鑑別診斷中，必須考慮藥物性自身免疫性肝損傷。

對於藥物誘導的AIH，如果症狀或疾病活動度較嚴重（如：符合Hy’s法則），或者停止使用該藥物後，患者症狀和實驗室檢查結果未能改善或惡化，則應開始糖皮質激素治療。

停用糖皮質激素後實驗室檢測結果再次升高，則提示潛在的AIH並需要免疫抑制治療。

肝纖維化的評估

用於評估肝纖維化的血清學指標不能應用於評估AIH患者。

瞬時彈性成像可以較準確地評估AIH患者的晚期肝纖維化或肝硬化，但在AIH治療成功6個月後才可使用，以避免炎症的影響。

三、合併HBV感染

對於HBsAg陰性/抗HBc陽性的AIH患者，在使用潑尼松或潑尼松龍聯合硫唑嘌呤進行常規治療期間，應定期進行血清學檢測（HBsAg、HBV DNA），以評估HBV是否再啟用和是否需要抗病毒治療。

對於有HBV感染血清學證據的患者，如果在使用高劑量的糖皮質激素或其他免疫調節劑期間，有中度HBV再啟用風險，應考慮採用預防性抗病毒治療。

四、AIH的治療

指導性建議

1。 對於未經治療的AIH兒童和成人患者，若無肝硬化或非急性重度AIH，AASLD建議將布地奈德聯合硫唑嘌呤，或潑尼松/潑尼松龍聯合硫唑嘌呤作為初始一線治療方案。

2。 AASLD建議，對於伴有肝硬化的AIH兒童和成人患者，或急性重度AIH患者，不應使用布地奈德。

3。 對於一線藥物治療失敗、不完全應答或不耐受的AIH兒童或成人患者，AASLD建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）或他克莫司來達到和維持生化指標緩解。

4。 考慮到易用性和副作用，AASLD建議將嗎替麥考酚酯優先於他克莫司作為治療AIH患者的二線藥物臨床試驗研究。

治療前的評估

開始硫唑嘌呤治療前，可考慮檢測AIH患者的硫嘌呤甲基轉移酶（TPMT）活性，若患者缺乏TPMT，服用硫唑嘌呤時有可能會出現嚴重的副作用。

糖皮質激素治療期間的監測

所有具有骨質疏鬆危險因素的AIH成年患者應在基線時進行骨密度測定，並應在糖皮質激素治療期間每2-3年檢測1次。

診斷時應測定患者的血清25-羥維生素D水平，此後每年監測1次。

其他措施

糖皮質激素治療期間應補充鈣元素（每日1000-1200mg）和維生素D（每日至少400-800 IU），並根據臨床實際情況對維生素D不足的患者增加補充劑量。

二磷酸鹽類藥物適用於患有骨質疏鬆症的AIH患者。

在治療前和治療期間應評估患者是否存在代謝綜合徵，若存在，則可能需要進行個體化治療調整和患者生活方式的改變。

妊娠期的用藥

應在整個妊娠期間維持糖皮質激素和/或硫唑嘌呤的劑量。

妊娠期間禁止使用MMF，在開始MMF治療之前，育齡期女性應該被告知MMF對妊娠的不良影響。

急性重度AIH與AIH所致急性肝衰竭

急性重度AIH患者應單獨使用潑尼松或潑尼松龍進行試驗性治療，而AIH合併ALF患者應直接進行肝移植評估。

對於急性重度AIH患者，若在糖皮質激素治療後的1-2周內未發生實驗室指標的改善，或臨床症狀惡化，應進行肝移植評估。

停藥指徵和停藥後的管理措施

少數患者可以停藥並獲得長期的AIH緩解，血清轉氨酶和IgG水平持續正常≥2年的患者可考慮停藥。

在停止治療後的最初12個月應對患者進行密切監測，之後每年進行一次實驗室檢查。

若患者復發，需立即重新開始治療。

治療失敗後的措施

對於一線治療無反應的AIH兒童或成人患者，應重新評估最初診斷的準確性和患者的藥物依從性。

在一線和二線治療方案失敗後，抗TNF和抗CD20或可成為替代療法，但證據有限。

重疊綜合徵的治療

對於重疊綜合徵患者，可考慮熊去氧膽酸+潑尼松/潑尼松龍+硫唑嘌呤聯合治療。

肝移植後的治療

指導性建議

5。 有限的證據表明長期應用糖皮質激素可預防移植後排斥反應、移植物失功（graft loss）或AIH復發，但可使患者和移植物的生存率下降，AASLD建議肝移植術後應考慮逐漸停用糖皮質激素。

AIH復發的肝移植患者建議鈣調磷酸酶抑制劑+潑尼松/潑尼松龍＋硫唑嘌呤聯合治療。

醫脈通編譯整理自：Cara LM， David A， David NA， et al。 Diagnosis And Management Of Autoimmune Hepatitis In Adults And Children： 2019 Practice Guidance And Guidelines From The American Association For The Study Of Liver Diseases。 Hepatology。 2019 Dec 21。