呼吸機上手指南。

一、你必須掌握的基本引數

對於初次接觸呼吸機，還沒有來得及看書、參加學習班的朋友，一定要掌握的幾個引數有：

潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率

，

它們分別代表

容量、壓力、時間。

這是呼吸機的基本引數，其他的引數都是以這三個引數為基礎，採用各種公式計算推導而來。

首先，必須把呼吸機工作原理做一個形象的比喻，

就是用嘴吹氣球，呼吸機就是嘴，氣球就是肺。

用力吹氣球，氣球變大，力小了，氣球也小了；力太大，氣球會爆，力太小，氣球就吹不起來。「力」就是氣道壓力，用釐米水柱表示（cmH2O），「大小」就是容量，用毫升表示（mL）。然後我們開始看下面的呼吸波形。

以上面這幅圖為例，上下兩個波形，橫座標都是代表時間，上面的波形縱座標是壓力，單位是 cmH2O，下面的波形縱座標是容量，單位是 mL。

紅色曲線代表

呼吸機提高氣道壓力

，從基線逐漸上升至最高值約 20 cmH2O，肺內的容量開始增加，從 0 上升到頂點約 400 mL。藍色曲線代表

呼吸機降低了氣道壓力

，於是肺內的容量變少，從 400 ml 逐漸將至 0 mL。

400 mL 即為潮氣量。吸氣時間大約是 1 秒，呼氣時間大約是 1。5 秒，推測出患者一分鐘呼吸頻率大約是 60/2。5 = 24 次，吸呼比是 1：1。5。

作為機械通氣最為重要的三個呼吸引數，潮氣量、氣道壓和呼吸頻率應該被記在每日的病程記錄中。每個患者理想的潮氣量、氣道壓、呼吸頻率均不同。如果與前一段時間的呼吸引數相比，當潮氣量降低、氣道壓升高、呼吸頻率增快時，往往提示病情出現惡化，需要及時尋找原因。萬萬不能等到氧飽和度開始降低時才去尋找原因，此時病情已被極大延誤。

「及時」發現潮氣量、氣道壓、呼吸頻率的變化，是對大多數呼吸機使用者的基本要求，能將這一點做好已經是相當不容易了，臨床中絕大多數機械通氣相關的不良事件都與沒有「及時」發現這三個引數的變化有關。

絕大多數機械通氣的臨床問題就是：發現這三個引數的變化——尋找其發生變化的原因。

二、教科書：呼吸力學引數

本文把呼吸引數分為三大類，第一類就是上面那三個引數，可能只需要花費 20% 的精力去學習，就能解決 80% 的臨床問題；對於接下來兩類引數，可能花費了 80% 的精力去學習，只能解決 20% 的臨床問題。當你還有 80% 的臨床問題無法解決時，就去關注呼吸功的計算方法，那將會是一件枯燥無味、且「然並卵」的事情。

為什麼不推薦朋友們先看教科書或者先參加學習班呢？其中一個原因是，「吹氣球」比看書簡單。其次，教科書涉及的引數需要在特殊的通氣模式下測定，實際中往往不容易做到這點。

教科書式的引數主要涉及以下幾個：氣道峰壓、氣道平臺壓、氣道阻力、順應性（彈性阻力）。其測量條件要求：充分鎮靜、肌松，不保留自主呼吸，使用容量控制通氣，流速方波。最常觀察的波形是壓力時間曲線，如下圖所示。

平臺壓高低取決於肺順應性的高低，順應性 = 潮氣量/（平臺壓-PEEP），單位是 ml/cmH2O。峰壓-平臺壓 = 氣道阻力，氣道阻力高低與呼吸道內的氣體流速相關，流速越高，阻力越高，峰壓和平臺壓的差值也就越大。所以準確描述氣道阻力的單位不是 cmH2O，而是 cmH2O/L/s。

上圖中前後兩個呼吸波形存在一些差異，對於完全沒有自主呼吸的患者來說，兩者應該完全一樣，而該患者僅僅是使用了流速方波的容量控制通氣模式，沒有使用肌松、鎮靜，自主呼吸存在，導致了兩個波形的不同。這說明，在自主呼吸存在前提下，上述引數的測量可能存在一定程度的誤差。

使用流速方波進行機械通氣是與肺的正常生理通氣是不符的，容易增加患者不適，實際中最常使用的是流速遞減波進行機械通氣。下圖我們比較一下教科書式的呼吸波形與臨床常用呼吸波形的區別。

這是臨床常見的壓力時間曲線波形，由於採用的流速遞減波進行通氣，沒有明顯的峰壓。這種曲線相對於教科書的曲線來做更為「和諧」，更符合正常的生理通氣。但這樣就不能測量肺順應性和氣道阻力了。下圖以靈智呼吸機為例，當使用壓力控制通氣模式時，患者的平臺壓、順應性（C 靜態）、氣道阻力（Rinsp）無法測量，取而代之的是較為模糊的動態順應性（C 動態）。

而使用流速方波的容量控制通氣模式時，所測得的引數則比較全面了。如下圖所示：

從上圖中也能找到教科書上經常涉及到的內源性 PEEP 這個引數，叫 PEEPi 或者 AutoPEEP，這個引數的測量要求在沒有自主呼吸的前提下，呼氣末使用「呼氣保持」，關閉排氣閥，觀察氣道壓力從 0 逐漸上升到一定水平，這個壓力水平就是內源性 PEEP。如下圖所示。

這是採用呼氣阻斷法測量內源性 PEEP 的示意圖，因為要求在充分肌松鎮靜沒有自主呼吸的前提下測量，實際工作中不易操作，只能從北京朝陽醫院機械通氣培訓班的課件上截圖進行示範。因此在靈智呼吸機上，當患者存在自主呼吸、沒有呼氣保持時，AutoPEEP 一項無論在容量控制通氣模式還是在壓力通氣模式下，均無法測量。

三、常用基本引數

四大引數：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。

1. 潮氣量

：潮氣輸出量一定要大於人的生理潮氣量，生理潮氣量為 6～10 毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達 10～15 毫升/公斤，往往是生理潮氣量的 1～2 倍。還要根據胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調節。

2. 吸呼頻率

：接近生理呼吸頻率。新生兒 40～50 次/分，嬰兒 30～40 次/分，年長兒 20～30 次/分，成人 16～20 次/分。潮氣量*呼吸頻率 = 每分通氣量

3. 吸呼比

：一般 1：1。5～2，阻塞性通氣障礙可調至 1：3 或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至 1：1。

4. 壓力

：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為 10～20 釐米水柱，肺部病變輕度：20～25 釐米水柱；中度：25～30 毫米水柱；重度：30 釐米水柱以上，RDS、肺出血時可達 60 釐米水柱以上。

5。 PEEP 使用 IPPV 的一般給 PEEP2～3 釐米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加 PEEP，一般在 4～10 釐米水柱，病情嚴重者可達 15 甚至 20 釐米水柱以上。

當吸氧濃度超過 60%（FiO2大於 0。6）時，如動脈血氧分壓仍低於 80 毫米汞柱，應以增加 PEEP 為主，直到動脈血氧分壓超過 80 毫米汞柱。PEEP 每增加或減少 1～2 毫米水柱，都會對血氧產生很大影響，這種影響數分鐘內即可出現，減少 PEEP 應逐漸進行，並注意監測血氧變化。PEEP 數值可從壓力二表指標呼氣末的位置讀出。

6. 流速

：至少需每分種通氣量的兩倍，一般 4～10 升/分鐘。

根據血氣分析進一步調節：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。

四、常用基本調節方法

1. PaO2過低時：

（1）提高吸氧濃度（2）增加 PEEP 值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。

2. PaO2過高時

：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低 PEEP 值。

3. PaCO2過高時：

（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調節，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。

4. PaCO2過低時

：（1）減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成 IMV 方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調節，定壓型可降低預調壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。