大黃是臨床極為常用的一味中藥，若能用好大黃，能治許多大病急症，但大黃不可濫用，以免傷正。
明代大醫張景嶽總結出四大要藥，認為人參、熟地如良相，大黃、附子為大將。此四藥既能健身養生，又能戡亂救急，號稱“四維”。本文專談大黃。
《神農本草經》言大黃：“味苦寒，生山谷。下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，盪滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五藏”。
我臨證之餘喜讀國醫大師張志遠教授的著述。張老臨證七十餘載，理論紮實，臨床豐富。張老對大黃應用頗多，且見解獨到。張才認為：大黃掃庭犁穴，為無名虎，是臨床使用中一味良藥。其功效有5個方面：降氣，制逆氣上衝，與代赭石、半夏組方；寒涼止衄，與黃芩、小薊組方；瀉火通便，下三焦熱邪，與山梔子、芒硝組方；驅積導滯，助消化，與枳殼、厚朴、神曲、檳榔組方；調理衝脈，治月經病，與桃仁、紅花、桂枝、蟅蟲、當歸、益母草組方。
以上這五點總結非常實用，可以有效地指導我的臨床實踐。我常在臨床辨證的基礎上參考張老的經驗。
一、胃病用大黃
比如，我治療胃病常用大黃。我的理由如下：
一則，大黃有清熱解毒之功，可以抑制幽門螺桿菌（HP）。有研究發現，大黃對HP的抑制作用超過慶大毒素與氨苄西林。我臨床常用半夏瀉心湯治療HP感染導致的胃炎，方中的主要配伍即是大黃配合黃連、黃芩、蒲公英。
二則，大黃有攻逐降濁之功。胃以降為順，以通為用，大便暢通是胃腸升降出入平衡的保證。凡陽明腑實、胃腸滯熱或積滯蘊久化熱生火，尤見大便秘結者，皆可用大黃清腑熱，祛積滯。不管是胃炎急性期還是慢性期，只要見有大黃秘結，亦首選大黃。我常用大黃配伍枳實，或枳殼，或厚朴，以增強其理氣消脹之功。
三則，大黃有活血化瘀之功。慢性萎縮性胃炎屬為胃炎的後期，往往見有瘀血入絡的病機。此時病程久，病情重，要想取得滿意的療效，非考慮化瘀不可。大黃是活血化瘀通絡的要藥，有研究發現，大黃能增加胃黏膜的血流量，改善區域性微迴圈，有利於組織恢復。我常伍以丹參，以加強化瘀效果。
大黃色黃，入中焦脾胃。大黃其性善走力猛，可直走腸胃，善瀉除有形積熱，這是大黃能治療胃病的根本原因。
胃病應用大黃的指徵是：其一，大便無溏瀉；其二，兼見以下幾種症狀或體徵：脘腹脹滿，厭食，燒心，噯氣頻繁，口苦，大便乾結，排便不暢，舌紅，苔黃，HP陽性，胃黏膜糜爛，胃黏膜出血等。
大黃其味大苦，其性大寒，苦寒皆傷陽氣，故大黃不可濫用，亦不可過用。我的體會是，胃病多屬本虛標實之證，本虛當補，標實當瀉。大黃是瀉藥，但苦寒易敗胃，故不可過用，亦不可久用，當中病即止。
個別胃病患者見脘腹脹滿明顯，但又伴大便溏薄。若諸法乏效，不妨試用制大黃2-3克加入辨證藥方，時可收到意想不到的效果。
二、慢性腎衰用大黃
慢性腎衰是由多種慢性疾病造成的腎單位明顯減少，使機體在排洩代謝產物，調節水、電解質、酸鹼平衡等方面出現紊亂的臨床綜合徵。腎性腎衰的症狀複雜，治療頗為棘手。
此病我常用大黃，我的理由如下。
一則，大黃能瀉血分之伏火、瘀滯，有祛瘀通經、涼血止血之功。慢性腎衰本虛而標實，本虛在脾腎虧虛，標實在濁毒瘀血蘊結，甚至濁毒瘀血瀰漫三焦。用大黃可以利溼瀉濁、解毒化瘀，從而改善患者的不適症狀，提高患者的生活質量。有研究發現，大黃能改善氮質血癥，還能促使尿中尿素和肌酐排洩量增加，並能降低血磷，升高血鈣，改善高磷低鈣血癥。
二則，大黃有通腑洩濁之功，而這正是治療慢性腎衰的關鍵。臨床所見，慢性腎衰在健脾補腎的基礎上，需重視祛溼洩濁通腑。大黃為“大苦大寒，性稟直遂，長於下通”之品，只要劑量合適，即能迅速改善濁瘀熱毒的積滯。
我的臨床體會是，大黃比較苦寒，其力猛，其性急，故臨床運用大黃時必須嚴格掌握病人的症狀及大便的次數。若病人體質已很虛弱、頭昏乏力、體力不支時不能隨便應用。再者，脾虛患者大便質軟次頻時也要忌用大黃。
我的方法是，從小劑量開始應用大黃，比如，可先用3-6克，若大黃未下，可再適當增加用量。有的病人可增加至15克，甚至30克。這樣做的好處是，能避免因瀉下無度而使脾胃受損。
三、大黃可治急性炎症和精神類疾病
我們知道，急性炎症往往屬於火毒，而大黃即有清熱解毒之功，兼可降濁攻下，能治療急性炎症。
張志遠教授臨床多年發現，凡遇急性炎症，無論大便乾燥與否，只要屬於實邪，在處方內加入大黃3-6g，可通行鬱阻、清熱、活血、祛瘀、利痰、瀉下、宣開經絡，防止藥物守而不走，能起嚮導與助力作用。
我的臨床體會是，在辨證應用清熱解毒的藥方中配合小量的大黃，可增強治療急性炎症的療效。
另外，張老亦認為，對於精神分裂症的治療，痰、火、氣、血凝結，非用大黃不可。
我臨床治療精神類疾病，若脈見弦象，或病人兼有煩躁、胸部滿悶、易驚等不適症狀，常喜用柴胡加龍骨牡蠣湯，其方中即不離大黃。若病人大便不下，則重用大黃，而且非重用不可。重時可用至30克以上，一定要攻下積滯，則火毒瀉出，不能上擾於神明，精神自爽。若病人大便稀，亦可用大黃3克，取其調氣之功，雖無攻逐之力，但亦能提高療效。
小結：
大黃是一味臨床非常重要的中藥，其別名將軍，足見歷代醫家對大黃的重視。歷史上擅長應用大黃的醫家很多，也各有經驗。我的體會是，當臨床需要用大黃時，往往是其他中藥所不能替代的。此時若畏大黃之峻猛而不敢用，容易導致病情纏綿，甚至誤事。
進一步說，作為一個臨床中醫人，亦必需學會應用大黃。用好大黃，不但能治急症重症，亦能提高治療慢性疾病的療效。但應用大黃的原則是，必需對證，用量要講究，絕不可孟浪濫用，以免傷損脾陽，反致他症。（董洪濤）