項瑩主任醫師為門診患者解答疑惑
家住賓縣的患者張先生（化名）今年45歲，在半年前發現自己血糖升高，藥物治療不滿意，來到哈醫大二院內分泌科門診就診，交流中張先生緊張地說“我半年前發現血糖高，藥也沒少吃，胰島素也打了，但是仍然特別沒勁兒，難受的很。” 哈醫大二院內分泌科項瑩主任醫師接診後發現這個患者有些特殊，仔細觀察患者的外貌可發現患者“面色黑紅，毛髮濃密”屬於多血質外觀，相關檢查結果提示患者不僅血糖高，還出現了一系列的代謝紊亂如高血壓、低血鉀、皮質醇明顯升高等，根據患者臨床表現及相關檢查，項瑩主任醫師考慮患者的這些症狀是庫欣綜合徵引起的。
多學科聯合診治
隱匿異位庫欣綜合徵患者
項瑩主任醫師介紹，“庫欣綜合徵是一種皮質醇（糖皮質激素）分泌過多而導致的疾病，要想得到準確的治療就必須先把病因揪出來。患者ACTH（促腎上腺皮質激素）及皮質醇均升高，提示其疾病屬於ACTH依賴性庫欣綜合徵。ＡＣＴＨ依賴性庫欣綜合徵絕大多數（９０％）是 由 垂 體 腺 瘤 （庫 欣 病）或 異 位ＡＣＴＨ 綜合徵如小細胞肺癌、胸腺類癌等分泌過量的 ＡＣＴＨ，刺激雙側腎上腺增生並分泌過量的皮質醇所致，針對不同病因的處置各不相同。”為幫助患者進行定位診斷，明確患者體內大量的ACTH分泌的源頭，醫生們為張先生進行了經典的地塞米松抑制試驗、雙側腎上腺CT、肺CT及垂體MRI檢查等，垂體MRI結果顯示垂體密度不均，肺CT提示結節樣病變，仍然不能明確診斷。
面對這樣一個棘手的情況，項瑩主任醫師為患者請來神經外科、腫瘤內科等相關學科專家進行多學科討論。經討論，決定為張先生實施改良巖下竇靜脈採血技術，即在基礎及加壓素興奮後分別進行雙側巖下竇及外周靜脈採血測定ACTH，根據激素水平的不同對患者的病灶進行精準定位。在神經外科李永利教授的精細操作下，全過程嚴格做到左右巖下竇及外周同步採血、檢測標本規範儲存、快速送檢，最終明確是異位ACTH綜合徵來源的庫欣綜合徵，為下一步的精準治療提供了關鍵依據，建議患者到腫瘤科進行後續治療，在治療原發病的基礎上改善機體的內分泌紊亂情況。
神經外科李永利教授團隊討論患者病情
什麼是庫欣綜合徵？
據項瑩主任醫師介紹，庫欣綜合徵可分為ACTH（促腎上腺皮質激素）依賴性或非依賴性庫欣綜合徵，ACTH依賴性庫欣綜合徵的患者絕大多數是由垂體腺瘤（庫欣病）或異位ACTH綜合徵如小細胞肺癌、胸腺類癌等分泌過量的促腎上腺皮質激素後，刺激雙側腎上腺增生並分泌過量的皮質醇所致；而非ACTH依賴性庫欣綜合徵是由腎上腺皮質腺瘤、腺癌或腎上腺結節性增生等使腎上腺自主分泌過量的皮質醇所致。
項瑩主任醫師（中）查房
庫欣綜合徵的病變部位的確診方法多采用大劑量地塞米松抑制試驗、垂體MRI、雙側腎上腺CT、胸部CT等影像學檢查，然而庫欣病與隱匿異位ACTH綜合徵很難鑑別。相關研究結果表明，大劑量地塞米松抑制試驗的診斷準確性為77。4%，難以僅依靠此項檢查來判定ACTH的來源，為臨床定位診斷帶來困難；而影像學定位診斷時，有時可存在一定的假陰性，診斷準確性為78。5%，且難以區分垂體優勢分泌側，從而影響臨床定位診斷和手術治療。
從下肢靜脈直達巖下竇 微創介入讓隱匿病因無處躲藏
神經外科李永利教授介紹，巖下竇靜脈採血技術是一種集穿刺、置管、造影、採集標本等多項技術為一體的介入操作技術，是目前國際公認的術前鑑別庫欣病與隱匿異位ACTH綜合徵的金標準，多采用雙側巖下竇靜脈採血（BIPSS）、並同時聯合去氨加壓刺激實驗或泌乳素聯合判斷，改良的雙側巖下竇靜脈採血操作可以增加確診率並減少假陰性率。
李永利教授為患者進行手術
操作過程中，術者分別透過雙側下肢股靜脈選擇性插管至巖下竇後，嚴格按照時段同步取血進行激素，透過測定巖下竇與外周靜脈血ACTH的比值來判斷病變部位，若其比值≥２，則提示病變來源於垂體，即庫欣病，反之為異位 ACTH 綜合徵；診斷為庫欣病時如雙側巖下竇血樣之間 ACTH 比值≥1。4，則判定垂體腺瘤或微腺瘤位於較高側；當比值＜1。4，認為腫瘤定位於中線或垂體瀰漫性增生。
這項檢查技術不僅能有效的區分庫欣病與隱性異位ACTH綜合徵，彌補現如今臨床上常用檢測方法的不足，還能在影像檢查結果不明顯示進行綜合研判，為臨床的治療提供充足依據。此外，透過比較左右側巖下竇靜脈血ACTH的水平，可判斷中樞有無優勢分泌側，這對指導後續手術精準治療至關重要，且能幫助患者術中儘量儲存正常垂體組織，將術後垂體功能減退症發生率降至最低，具有重要的臨床價值。
改良巖下竇靜脈採血技術的成功開展標誌著哈醫大二院血管內介入檢查水平又邁上一個新臺階。作為國家代謝性疾病臨床醫學研究中心黑龍江省分中心，哈醫大二院形成了完善的內分泌系統的疾病檢測系統，目前，內分泌科與泌尿外科、神經外科一起構建多學科協作組，不斷完善雙側腎上腺靜脈取血、雙側巖下竇採血技術，明顯提高了內分泌疾病的診治水平，為黑龍江省內分泌與代謝性疾病患者帶來了福音。
作者：李華虹 楊嘉安 張潔