這是一位心血管病比較多的患者。若是醫生不當心，也會被患者的老毛病帶到“溝裡”。
患者
男性，84歲
。
既往
有高血壓、冠心病、腦梗死
，做過動態心電圖有一度房室傳導阻滯、房性早搏、房性心動過速、交界性早搏、交界性逸搏，總之，
有快速性的，也有緩慢性的心律失常
。高血壓服著降壓藥，自測血壓正常。
首次發病
一天，患者在家
午餐
，坐著坐著就突然
暈倒
了。口吐白沫，但是沒有抽搐，也沒有大小便失禁，過了大約3、5分鐘就醒了。趕緊上附近的醫院急診。
到了急診一測
血壓，104/78mmHg，比平時要低
；心率倒是正常，70次/分。當時查了心電圖，除了一度房室傳導阻滯，其他沒大問題，頭顱CT也沒發現新問題。
2天后，患者到我們醫院來了。
一聽病史，會想到這麼幾個問題
。
心臟的問題，心源性暈厥
。患者有冠心病，關鍵是還有心律失常。無論是快速的、還是緩慢的心律失常，都可以因為影響心臟的射血造成血壓降低，影響腦供血而發生暈厥。再說，我們現在知道的心律失常雖不算嚴重，可誰知道患者發病時是什麼心律失常呢？
血壓的問題，低血壓引起腦缺血發作
。84歲的老老年高血壓患者，又是午餐時發病，而且急診測血壓也是偏低的。這使人想到老年高血壓特有的 “
餐後低血壓
”。就是吃飯後血壓明顯降低，收縮壓下降＞20mmHg，或者出現腦供血不足的表現。這是因為餐後血液都要去胃腸道幫助消化了，身體也會分泌擴張血管的物質，而老年人本來中午就有一段時間血壓降低，幾下一來，血壓就低了，就有可能發生暈厥（
老人聚餐後暈倒，血壓低至70/40mmHg，心梗還是腦梗？
）。
癲癇的問題
。患者原有腦梗死，
腦梗死的部位就可以成為發癲癇的病灶
。
不管想到什麼樣的問題吧，
先要檢查一下，查查體
。
測血壓，126/50mmHg，心率64次/分，心律齊，心尖部、主動脈瓣區可以聽到收縮期雜音；
重點來了，在患者的左側頸動脈部位，聽到了血管雜音
。
一般來說，心尖部聽到輕度的收縮期雜音是可以的，生理性的可以有雜音；主動脈瓣區要是有雜音，一般會有問題；
頸動脈雜音提示什麼？頸動脈有狹窄
。
進一步檢查吧！想到的問題要排除一下
。
心電圖，心臟超聲，頸動脈超聲，動態血壓、動態心電圖。
一週後，患者複診
心電圖
，竇性心動過緩，一度房室傳導阻滯。
心臟超聲
，主動脈瓣鈣化，左室舒張功能降低。這個主動脈瓣鈣化，算是老年人瓣膜老化的改變了。
頸動脈超聲
，
發現問題了
，
左側重度狹窄
。這就和臨床查體聽到的雜音相一致了。
狹窄多少呢？報告原始管徑7mm，殘餘管徑2。3mm。這樣算下來，
血管直徑減少了近70%
，面積就減少得更多了。這樣的狹窄，完全可以造成腦供血不足，就連當初的腦梗死也不能排除頸動脈硬化狹窄所致。但超聲只是初篩，進一步檢查還得做磁共振或者CT血管造影（
腦梗死後“癲癇”頻發，就是腦梗死後遺症嗎？
）。
動態心電圖
：平均心率58次/分，最低47次/分，最高87次/分，雖然總體偏慢些，但還算可以。房性早搏6887次。
動態血壓
，整體都高了，24小時平均血壓是150/60mmHg，日間是142/71mmHg，
夜間更高，165/71mmHg
；晝夜節律不正常了，
夜間血壓高於日間，是個“反勺型”的曲線。這提醒我們要注意夜間的睡眠呼吸暫停了
（
夜間血壓比白天還高？“反勺型”的高血壓，要警惕這種疾病！
）。
還有，
患者早餐後、午餐後血壓都有明顯下降，超過20mmHg，顯然是有“餐後低血壓”的
。
先做些處理：
*改善生活方式減少餐後低血壓
。改善飲食，餐前喝湯或飲水，不喝粥，食物不要過熱；餐後如果症狀不明顯，可以在家人的監護下適當走動。
*控制血壓不要降得過低
。患者原服左氨氯地平降壓，暫時維持。因為頸動脈狹窄後，人體為了保證腦供血，會調節血壓升高的。這時候如果強調降壓達標，會導致腦供血不足、腦缺血發作。
*繼續降血脂、抗血小板治療
。患者因冠心病、腦梗死，已經服用了降膽固醇的匹伐他汀、抗血小板的氯吡格雷，頸動脈粥樣硬化狹窄也是這樣用藥，繼續。
進一步檢查：
*頸動脈磁共振血管成像檢查。
*睡眠呼吸監測。
*查血，血常規、血脂、肝腎功能、同型半胱氨酸等，因為涉及後續的治療用藥。
又過了兩週，患者再次複診
行走時仍有頭暈的感覺，沒有再出現暈厥，也沒有黑矇。
測血壓114/40mmHg，心率62次/分。
頸動脈磁共振報告
，
雙側頸內動脈狹窄，左側80%，右側60%
。頸內動脈，是負責往大腦供血的。
網路圖片
睡眠呼吸監測
，
呼吸紊亂指數（AHI）每小時17次
，達到
中度睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵
了，15次或以上就是中度。
血液化驗
結果也出來了，
輕度貧血
，血紅蛋白103g/L；
同型半胱氨酸17 mol/l
，高了，15以上就是高了。低密度脂蛋白膽固醇1。74mmol/L。
於是，
診斷增加了幾條
：
雙側頸動脈狹窄，睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（中度），餐後低血壓，高同型半胱氨酸血癥
。
下一步治療
：
*繼續抗動脈硬化治療。頸動脈狹窄也是要求低密度脂蛋白膽固醇降到1。8mmol/L以下，患者達標。
*血同型半胱氨酸高，加服小劑量葉酸
，2。5mg，每日1次。
*頸動脈狹窄大於70%，或者狹窄50%有腦供血不足的症狀，要考慮開通血管的治療，有頸動脈內膜剝脫或者支架植入
。但對於84歲老人，還需要多方面的考慮，這需要神經外科、神經內科和患者家屬溝通確定。
*中度睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵，應當考慮無創呼吸機治療
。
*其他就是生活方式改善，監測血壓心率等等了。
這個病例告訴我們什麼？
疾病複雜，原因很多
，尤其是老年人，醫生需要具體分析鑑別。
認真查體很重要
。像
頸動脈雜音，是頸動脈狹窄的唯一體徵
，雖然狹窄時不一定有。