自從馬歇爾教授發現幽門螺桿菌並獲得了諾貝爾醫學獎，這個與人類共生幾十萬年細菌，從原來的默默無聞，漸漸混得風生水起，現在成了人人皆知的“網紅菌”。它不但與慢性胃炎、消化性潰瘍相關，還與胃癌有密切關係。越來越多的人重視它，並接受根除治療。

目前我國指南推薦的標準四聯療法，根除成功率逐年下降，據研究顯示，目前的成功率低於80%-90%，也就是說，經典的四聯療法，也將有近1/5的人會殺菌失敗，臨床上甚至也常見到

難治性幽門螺桿菌感染的案例

，

那麼我們應該如何對待？

什麼是難治性幽門螺桿菌感染？

難治性幽門螺桿菌感染（refractory Helicobacter pylori infection，RHPI）定義，國內主要是根據胡伏蓮教授定義［1］，而國外目前尚無統一的定義。

兩年內按“共識”中的“標準四聯療法”治療失敗3次以上；

每次療程10-14天；

每次治療都按“共識”要求完成全療程；

治療之前經過胃鏡檢查，符合治療適應證。

查詢根除失敗的原因是基礎

影響Hp根除方案療效的因素

1、

抗生素的選用。

幽門螺桿菌耐藥性是導致根除率越來越低的主要原因，因此在抗生素選擇和療程時要根據當地幽門螺桿菌耐藥情況，因人因地而異。

2、 抑酸藥物的選擇。

提高胃內pH值可提高胃內抗Hp IgA濃度，IgA濃度增加，體內免疫活性增強，Hp根除率增高。多國指南也相繼指出，充分抑酸對Hp的根除至關重要。另外，對於CPY2C19快代謝基因的人群，要選擇合適的抑酸劑。患者的依從性至關重要。患者因為各種副反應（噁心、嘔吐等）常常自行停藥，或者因為生活節奏快而忘記服藥等。對此，醫生應對患者加強宣教，使患者提高對Hp治療的重視程度。

3、

吸菸降低根除率。

吸菸會減少胃血流量及粘液分泌，使胃內抗生素濃度下降，刺激胃酸分泌，並加快細胞色素氧化酶P450對PPI的代謝，導致胃pH下降，使得Hp耐藥增加，因此應該嚴格進行戒菸。

選擇個體化治療方案是關鍵

我們可以從抗生素選擇、抑酸劑的使用及個體化的Hp根除方案等幾個方面來突破，依據患者的用藥史及耐藥情況，設計最優的、個體化的治療方案。

目前推薦四聯方案（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經驗治療根除Hp方案。

（

1

）

抗生素選擇：

醫生選擇抗生素時應選擇敏感性高的抗生素，避免Hp根除失敗向難治性Hp感染轉化，同時也要考慮患者經濟因素及個體化特點，權衡獲益與風險比，尋求最合適的藥物。

根據既往用藥史調整治療方案：

若患者出現耐藥，可透過電子病歷系統、患者回憶、詢問親屬/朋友/其他相關醫生等，瞭解患者的用藥記錄，從而使用患者未使用過的抗生素，提高治療率。

（

2

）

抑酸劑選擇：

選用對CYP2C19代謝途徑依賴較小PPI，如雷貝拉唑、埃索美拉唑、伏諾拉生等等，可以減少或避免CYP2C19基因多型Hp根除率的影響。

（

3

）

挽救治療方案：

當兩種治療方案均失敗時，很可能患者依從性不理想，或者Hp對一種或多種抗生素耐藥，建議行藥敏試驗。

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4

）

非抗生素療法

［2］

：

透過影響炎症因子、增強黏膜屏障、改變胃內微環境以及影響幽門螺桿菌在胃內黏附與定植，從而抑制或根除幽門螺桿菌。已經有臨床研究證實，中藥、益生菌、黏膜保護劑輔助治療可以提高幽門螺桿菌的根除率。

山東省婦幼保健院消化科高峰玉主任再次提醒大家，首次根除幽門螺桿菌治療時，不可盲目服藥，一定要到專業醫院消化內科制定合理殺菌方案，提高首次根除成功率。

如果是第二次根除，不宜立即進行，應間隔3-6個月，以使細菌恢復對抗菌藥物的敏感性。再次治療的選藥更加困難，必須在消化科醫生指導下進行

。（文/孫洋馨 編輯/胥瀟）

參考來源：［1］胡伏蓮，難治性幽門螺桿菌感染處理原則和策略［J］。中華醫學雜誌，2017，97（10）：721-723。

［2］共識專家組，全國中西醫整合治療幽門螺桿菌相關“病-證”共識［J］。中華醫學雜誌，2018，98（26）：2066-2072。