01
病例一
患者，女性，58 歲。
主訴：
腹痛 3 天，加重伴便血 1 天。
現病史：
患者 3 天前無明顯誘因出現上腹部不適，為持續性脹痛，進食後加重。無噁心、嘔吐，無發熱、寒戰，未行診治。1 天前患者腹痛加重，伴噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。於當地醫院就診，行輸液、抗炎、補液、抑酸治療（具體不詳），症狀無緩解。
手術：行剖腹探查、腸切除腸吻合術。術中診斷：腸繫膜靜脈血栓形成伴腸壞死。
病理：切除小腸一段，長 92 cm，直徑 3。5 cm，部分腸管瀰漫暗紅色，長 82 cm。（小腸）送檢腸管出血壞死，腸繫膜內見血栓形成伴廣泛出血。
02
病例二
患者，男性，69 歲。
主訴：腹痛 8 小時。
現病史：患者 8 h 前活動後出現腹痛，為臍周持續性脹痛，伴噁心，無嘔吐。4 h 前感上述症狀加重，為臍周及右下腹持續性脹痛。查體腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛；腸鳴音消失。
手術：行剖腹探查、右半結腸切除術。術中診斷：盲腸壞死、急性瀰漫性腹膜炎、腸梗阻。
病理：切除回盲部腸管一段，迴腸長 11 cm，周徑 8 cm，腸管擴張，結腸長 18 cm，周徑 10 cm，盲腸腸壁瀰漫灰褐灰紅壞死狀並擴張，範圍約 10*10 cm，闌尾長 4。5 cm，直徑 0。7 cm。（回盲部）送檢盲腸腸管部分割槽全層出血壞死，間質血管擴張充血伴急慢性炎細胞浸潤，符合腸壞死改變。
急性腸繫膜血管栓塞
腸繫膜血管栓塞是指腸繫膜動脈（SMA）血栓或栓子形成、腸繫膜靜脈（SMV）血栓形成，導致急性腸缺血所引起的一系列綜合徵。
病因：
①SMA 栓塞：血栓栓塞（最常見，房顫、室顫病史）、動脈粥樣硬化、主動脈血栓栓塞、腸繫膜動脈夾層動脈瘤、特發或術後膽固醇性栓塞、血管內支架、胃腸道出血腸繫膜血管栓塞治療等。
②SMV 栓塞：肝硬化、門脈高壓、血液高凝狀態、創傷、急性胰腺炎等。較 SMA 栓塞少見。
臨床表現：
①SMA 栓塞：多起病急驟，突發腹部持續性劇烈絞痛，伴頻繁嘔吐。初期腸鳴音存在，與腹痛程度不相稱。當嘔吐血性物質或排出暗紅色血便時腹痛可減輕。
②SMV 栓塞：多起病緩慢，多表現為腹部不適，排便習慣改變，初期症狀相對較輕。隨時間延長，可出現劇烈腹痛，持續性嘔吐，腹瀉和血水樣便更甚於動脈栓塞。
CT 特點：腸繫膜血管栓塞患者多以急腹症表現，所以 CT 是最重要的檢查方法。CT 平掃有時可顯示腸繫膜血管內略高密度栓子，密度較正常血管高，CTA 示腸繫膜血管內充盈缺損。增強掃描腸壁全層不增強提示壞死，特異性 96%。
平掃顯示腸繫膜上靜脈內高密度栓子、靜脈期顯示充盈缺損（箭頭）。
但患者就診時往往首先做 CT 平掃檢查，不能直接觀察腸繫膜血管情況，所以正確認識其間接徵象很重要。
①腸壁、腸繫膜和門靜脈內積氣：提示腸壞死且多提示 SMV 栓塞。結合腸外遊離氣體更加提示腸壞死穿孔。特異性幾乎 100%。
門靜脈內積氣，結合腸壁改變，高度提示腸壞死。
②腸壁增厚：一般 SMV 栓塞患者腸壁增厚較為明顯（可理解為靜脈迴流障礙）；SMA 栓塞患者腸壁增厚不那麼明顯，甚至可表現為「薄紙樣腸壁」（腸壁厚度＜3 mm）。
圖 1-3 分別為：SMV 栓塞患者，腸壁明顯增厚；SMA 栓塞患者，腸壁明顯增厚；SMA 栓塞患者，腸壁「薄紙樣改變」
③腸壁密度改變：可為低密度或高密度。低密度一般為腸壁缺血水腫所致，在 SMV 栓塞患者表現的較為明顯。高密度多是由於腸壁內出血所致，相對少見。
④腸管擴張積液：多是由於腸壁缺血蠕動功能障礙及腸壁滲出液體或血液所致。一般認為小腸內徑＞3 cm、結腸內徑＞6 cm 可視為擴張。
⑤纜繩徵：腸繫膜血管呈纜繩樣增粗，邊緣模糊，是由於腸繫膜血管充血水腫和滲出所致；多見於 SMV 栓塞。
圖 1。SMV 栓塞患者，腸管明顯擴張積。圖 2。 腸繫膜「纜繩徵」。
SMA 和 SMV 對比：
病例回顧
01
病例一
病史較長（3 天以上）+初期症狀輕+病程進展症狀加重+腸繫膜上靜脈平掃密度較高+腸壁明顯增厚+纜繩徵—SMV 栓塞
02
病例二
起病急（腹痛 1 天）+初期症狀重+部分腸壁增厚—SMA 栓塞。
門靜脈積氣+腸外/腸壁積氣—腸壞死。
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