頭暈/眩暈、平衡障礙在神經科患者中非常普遍，通常被看作是一種與年齡相關的正常現象而被忽略。但許多老年患者的頭暈/眩暈、平衡障礙的病因並不單一，可能是多種疾病、多種因素共同作用的結果，因此明確病因至關重要。

本文針對老年人頭暈/眩暈、平衡障礙的臨床特點及常見病因進行梳理。

頭暈/眩暈、平衡障礙的臨床特點

平衡的維持不僅依賴於外周感覺傳入（主要是本體覺、視覺和前庭覺）及其在中樞的整合，還與運動控制以及認知等神經系統的其他功能相關，另外老年人還可能有非神經系統的因素。

老年人頭暈/眩暈、平衡障礙有以下特點：

1）生理性老化：老年人的外周感覺傳入和中樞資訊整合功能的各個環節都有減退，多表現為慢性平衡障礙（多為輕度）和頭暈；

2）非神經系統的病因，如高血壓、動脈硬化、心肌缺血、心律失常等，同時因服用多種藥物而出現藥物副作用，一些藥物可引起體位性低血壓導致頭暈或平衡障礙；

3）老年人常合併腦白質病變，從而影響認知功能或因白質病變損傷了腦皮層下肢區與丘腦、基底核、小腦、脊髓之間的感覺和運動神經纖維聯絡，而引起平衡障礙；

4）合併焦慮抑鬱症或因長期頭暈導致精神心理改變，加之口服抗焦慮抑鬱藥物均能增加頭暈/眩暈和平衡障礙的發生；

5）隨著年齡的增長，老年人會出現骨關節退行性變或合併骨關節疾病也會導致平衡障礙的發生。

頭暈/眩暈的常見病因

01. 急性單發性眩暈

1）後迴圈急性梗死：

佔急性眩暈的比例不高，但如被漏診延誤治療會引起嚴重後果，急性眩暈的患者若伴有以下情況應儘早完善頭顱核磁排除後迴圈梗死：

有腦血管病危險因素； 突發的嚴重聽力喪失； 中樞性眼球運動異常（如垂直性眼震、凝視誘發性眼震等）； 顱神經受累； 後迴圈缺血的其它表現（構音障礙/聲音嘶啞、飲水嗆咳/吞嚥困難、軀幹/肢體共濟失調、肢體/面部麻木無力）； 霍納綜合徵。

2）前庭神經炎：

約半數患者有前期的呼吸系統感染史，眩暈多在數分鐘或數小時內達高峰，伴隨有振動性幻視、噁心嘔吐和向一側傾倒，頭位改變會加重眩暈。多數患者無法行走，嚴重的眩暈可持續數日至數週。部分患者可自然好轉，很少留後遺症。

3）前庭性偏頭痛（VM）的首次發作：

VM 是具有遺傳傾向的以反覆發作頭暈/眩暈、可伴噁心嘔吐和/或頭痛為症候的一種疾病。VM 可表現為各種型別的中樞性和周圍性自發眼震和中樞位置性眼震，如果伴隨共濟失調或其它中樞性體徵，則可能與後迴圈卒中相似。

偏頭痛發作史或眩暈發作時的偏頭痛特徵，如搏動樣頭痛、畏光、畏聲或先兆症狀，均可支援診斷，但只有當類似發作反覆發生多次後才能確診。因此對於症狀持續且屬首次發作的疑診偏頭痛性眩暈患者，建議行頭顱核磁檢查排除後迴圈病變。

4）梅尼埃病的首次發作：

梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特徵的內耳病，診斷伴有聽力下降、耳鳴和耳部脹滿感的首發梅尼埃病不難；

但是，梅尼埃病常以單純的耳蝸症狀（較多見）或單一的前庭症狀（較少見）起病，其既往的波動性聽力下降史和耳鳴發作史很有診斷價值，否則孤立性眩暈的診斷並非容易，需注意隨訪，若反覆發作眩暈一直無耳蝸症狀，應考慮其它診斷。

5）突發性耳聾：

臨床多表現為突發單側聽力下降，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈、噁心嘔吐等。

6）其他原因：

外淋巴瘻；細菌性迷路炎；藥物或酒精性中毒；小腦性藥物中毒：首發症狀主要是頭暈（而非眩暈）和平衡障礙。

02. 複發性頭暈/眩暈

1）良性陣發性位置性眩暈（BPPV）：

BPPV 是一種相對於重力方向的頭位變化所誘發的、以反覆發作的短暫性眩暈和特徵性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病。常有自限性，易復發，是老年人最常見的位置性眩暈，在所有眩暈性疾病中 BPPV 的發病率最高，以後半規管 BPPV 最常見。

2）後迴圈 TIA：

多有腦血管病危險因素，伴隨後迴圈缺血的其它表現，如：構音障礙/聲音嘶啞、飲水嗆咳/吞嚥困難、軀幹/肢體共濟失調、肢體/面部麻木無力、複視等。

3）梅尼埃病：

眩暈發作持續 20 分鐘至數小時不等，同時伴有聽力減退、耳鳴和耳脹滿感，數年內聽力進行性減退。

4）前庭性偏頭痛：

自發性或位置性眩暈，每次發作持續數秒至數天，有偏頭痛病史；眩暈發作時伴有偏頭痛症狀；眩暈多由偏頭痛特異誘因所誘發。

5）前庭陣發症：

為反覆發作的短暫的旋轉性或非旋轉性眩暈，眩暈持續時間多小於 1 分鐘，症狀刻板，卡馬西平/奧卡西平治療有效。

6）直立性低血壓：

多為發作短暫的頭暈，持續數秒到數分鐘，多在直立位誘發，坐位或臥位可緩解，可能曾經出現過暈厥，直立位時伴有血壓變化（收縮壓下降 ≥ 20 mmHg 或舒張壓下降 ≥ 10 mmHg）。

7）心律失常：

陣發性心律失常相關性頭暈常持續數秒，持續性心律失常引起的長時間頭暈少見。頭暈多為一種暈厥的前期症狀，表現為頭重腳輕和乏力感，伴有視物模糊或黑曚、耳鳴或聽力障礙甚至暈厥，頭暈常還伴隨心悸、心絞痛和呼吸困難。

8）藥源性頭暈：

頭暈通常在某種藥物劑量增加或服用一種新藥後出現，根據藥物不同的作用機制和對人體的影響將其分類為：鎮靜、前庭抑制、耳毒性、小腦毒性、直立性低血壓、低血糖和其它。

慢性頭暈/眩暈、平衡障礙

1）慢性前庭性偏頭痛：慢性期的 VM，多表現為時輕時重的暈船感並在頭部活動時加重。

2）晚期梅尼埃病：病程後期會出現慢性頭暈和平衡障礙。

3）雙側前庭功能喪失：病因較多，最常見的是氨基糖苷類藥物中毒、腦膜炎後遺症、內耳疾病等，患者會有不穩感和振動性幻覺，在暗處行走時不穩感會加重。

4）持續性-姿勢性-知覺性頭暈（PPPD）： 存在頭暈、不穩、非旋轉性眩暈中一個或多個症狀，持續時間 ≥ 3 個月； 直立姿勢、主動或被動運動、暴露於移動視覺刺激可導致症狀加重；

通常由引起頭暈/眩暈、平衡障礙的疾病所觸發，包括急性發作性/慢性前庭綜合徵，其他神經科、內科疾病及精神心理疾病； 症狀給患者帶來嚴重的痛苦或功能障礙； 症狀不能用其他疾病更好地解釋。

5）正壓性腦積水：患者多表現為步態障礙、急迫性尿失禁和痴呆的三聯徵，步態異常是最早出現和最顯著的症狀，特徵為啟動緩慢、動作不流暢，常伴有僵直、輕度寬基步態和轉身時的平衡障礙。

6）精神心理因素：焦慮抑鬱症、廣場恐怖症、跌倒恐懼感、謹慎步態等，多表現為頭重腳輕、精神恍惚、害怕摔倒、即將昏倒等。

7）老年前庭病：突出症狀為姿勢平衡和步態不穩，在黑暗環境和不平的地面上行走時症狀加重。

8）周圍神經病變：糖尿病、酒精中毒、維生素缺乏等導致的周圍神經病變，常見首發症狀是足部麻木或麻刺感，在暗處行走或站立時不穩，查體可見遠端感覺減退、足趾和踝部的震動覺減退，Romberg 徵陽性。

9）腦白質病變、腦小血管病等損傷腦皮層下與丘腦、基底節區、脊髓、小腦的感覺和運動神經纖維聯絡，而引起平衡障礙及步態異常，同時這部分患者多合併認知功能下降，也會加重平衡障礙，甚至導致跌倒。

10）脊髓疾病：亞急性聯合變性可累及脊髓後索和周圍神經損傷而出現不穩和平衡障礙，脊髓後動脈梗死也可累及深感覺出現平衡障礙。

11）帕金森病/帕金森綜合徵：可合併姿勢/平衡障礙。

12）睡眠障礙（如失眠、睡眠呼吸暫停綜合徵）及長期服用安定類、苯二氮卓類睡眠藥可導致白天頭暈、頭昏、不穩和平衡障礙。

13）全身狀態：如貧血（頭暈主要發生於由坐位變為立位時）、營養不良、惡液質；

14）骨科疾病：髖關節和膝關節疾病、頸椎病和腰椎病等，可加重平衡障礙。

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