導語：營養不良是指因營養攝入不足、過量或營養比例異常，與機體的營養需求不協調，因而導致身體狀況和精神狀態下降的臨床綜合徵，它包括營養不足和營養過剩兩方面。高齡老年人和住院老年患者中，營養不良多以營養不足為主，表現為能量-蛋白質缺乏或微量營養素缺乏。營養風險是指因營養相關因素對住院患者臨床結局產生不良影響的風險，如併發症、感染、住院日增加等。

01我國老年住院患者營養不良發病率高，臨 床上老年失能等併發症突出

1、概述

我國60歲以上人口已達1。78億，佔總人口的13。3%，65歲以上的人口占8。9%。根據聯合國對老齡化的定義（60歲以上老年人佔總人口10%，65歲及以上老年人佔總人口的7%以上），我國已處於老齡化初級階段，成為世界首個老年人口過億的老齡化國家。

人口資料結果顯示，我國60週歲以上的人口達2。49億人，佔總人口的17。9%，較上一年增加了0。6%，其中65週歲及以上人口占11。9%，增加了0。5%。老齡化程序加速，養老負擔也隨之增加，給我國經濟發展帶來巨大挑戰。

老年人患病率、病死率較高，平均住院日長，醫療費用增加。我國某三甲醫院回顧性分析了44865例住院患者結果提示，老年住院患者約佔同期住院患者的28％，老年住院死亡率約佔全院死亡率的55%，老年住院患者的病死率為1。85%，是全院同期住院患者病死率的2倍，平均住院日延長，其住院費用年均增長率超過4。5%。

老齡化問題的日益突出，老年住院患者營養不良問題突出，我國老年住院患者營養不良發病率高。老年營養不良增加患者住院時間、再入院風險及併發症，增加患者醫療負擔，甚至增加患者死亡風險。但是目前營養不良診斷沒有統一的標準，對營養不良危險因素沒有充分的認識，營養篩查評估及營養支援不夠，使老年失能等併發症突出，嚴重影響老年人生活質量。

2、營養不良流行病學

由於營養不良診斷標準及評估工具未完全統一，國內外營養不良的流行病學也千差萬別。對12個國家老年人口營養狀況進行調查，結果顯示，營養不良的患病率為22。8%，不同環境之間存在顯著差異，康復機構營養不良率最高為50。5%。

老年住院患者次之為38。7%；養老院為13。8%；社群為5。8%。在精心護理下老年患者營養不良發生率為23%-60%；養老院營養不良發生率在16%-70%。與國外相比較，我國老年住院患者營養不良發病率也較高。總的來說，住院的老年人營養不良發生率較高，約為30%-70%。

3、老年住院患者營養評估方法

傳統營養篩查是在沒有營養篩查量表的情況下，透過藉助人體測量指標與實驗室指標，對患者營養狀態進行評估的方法。人體測量指標主要包括身高、體重、握力、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度和腓腸肌圍等，對營養狀況做出初步篩查。

實驗室指標主要包括蛋白質測量以及淋巴細胞測量，內臟蛋白質水平是機體蛋白質庫的重要標誌，常用於老年營養不良的評價。臨床中可測得的蛋白質包括白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、C反應蛋白等。長期以來，血清白蛋白水平一直被認為是營養不良的主要評價指標，對老年住院患者死亡率有很高的預測作用。

但近幾年有研究認為白蛋白降低並不一定表明營養不良，考慮與機體免疫功能下降、炎症或疾病的狀態相關。轉鐵蛋白測定是診斷缺鐵性貧血的重要組成部分，長期以來一直被用作營養篩查指標，但是容易受鐵狀態、肝病和炎症狀態等影響，其作為營養不良指標存在爭議。

前白蛋白不受外源性白蛋白的影響，半衰期短，可以靈敏反映營養狀態的變化，是營養不良的重要預測因子，但其受炎症的強烈影響，臨床應用價值需全面評估。C反應蛋白是機體微炎症狀態的重要標誌物，與食慾不振之間存在著密切的關係，是營養不良的良好指標。此外，反應免疫狀態的淋巴細胞總數也被認為是反應營養狀況的有用指標。

隨著營養不良的進展而減少，並且是預後不良的指標，但是在免疫力受損和膿毒症併發症增加時淋巴細胞總數也降低，老年人營養不良與淋巴細胞總數的關係仍有爭議。身高、體重、BMI是人體測量的重要組成部分，但其受脫水、水腫或臥床等影響，所獲得的資料準確度下降。

握力是臨床上常用的肌肉功能評估工具，是老年人肌肉力量的反映，越來越多的證據表明，是營養不良風險的早期指標及死亡風險的良好指標。腓腸肌圍是非常敏感的人體測量引數，與老年人的肌肉質量損失有關。當腓腸肌圍數值為32cm時，對於營養不良的預測具有較好的靈敏度及特異度，小於31cm與身體功能和跌倒風險之間密切相關。

上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度是反映蛋白質儲備的敏感指標，被認為是對脂肪儲存和肌肉質量的粗略評估。每一種標誌物都具有其優點和侷限性，不能單一的用來評價營養不良，需在臨床工作中結合其他相關指標進行評估。

02瞭解營養不良的相關因素，隨著患者年齡的 增加，可增加衰弱的風險

1、年齡

年齡相關營養不良與老年厭食症密切相關，老年厭食症是指因年齡增加相關飲食攝入減少導致身體脂肪和體重下降的現象。老年厭食症是老年人的常見病，尤其是住院的老年人，住院老年患者厭食症發病率高達31。5%。

衰老的過程伴隨著身體、生理和心理的變化以及許多併發疾病，對食慾產生負面影響，影響食物的攝入。隨著年齡的增加，老年人味覺和嗅覺等感官能力減弱，胃腸道動力減弱；食慾調節有關激素改變，如胰島素、胰高血糖素樣肽-1、膽囊收縮素、ghrelin等激素，嚴重抑制食慾及胃腸功能。

以及神經介質和飽腹中樞均發生變化，也可導致食慾減退；此外，獨居和共病也是厭食症的主要社會及醫學因素。年齡有時也不是營養不良的直接危險因素，但是隨著年齡增加，可增加衰弱的風險，被認為是老年人營養不良的一個重要決定因素。

2、炎症

炎症越來越被認為是營養不良的重要潛在因素，炎症介質釋放作用於中樞神經系統，尤其是位於下丘腦的攝食中樞，是導致炎症性厭食症的關鍵。炎症狀態可釋放各種炎症因子，常見的炎症因子如腫瘤壞死因子α、白細胞介素-1，作用於黑素皮質素系統、神經肽Y、5-羥色胺能系統、ghrelin等靶點，導致食慾下降及體重減輕。

此外，腫瘤壞死因子α還可刺激其他細胞因子的分泌，導致機體基礎代謝率增高，增加脂肪和蛋白質分解代謝，對肌肉代謝產生不利影響。有很多指標可以反映機體炎症狀態，如C反應蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比率等。

其中C反應蛋白是反映機體微炎症狀態的主要標誌物，較高水平的CRP與食慾不振之間存在著強烈一致的關係，研究觀察到攝食量小於75%的患者血清CRP水平高出約兩倍，但是較輕的炎症對食慾沒有太大影響。

這種炎症活動狀態下的負能量平衡導致身體成分改變、功能減弱，對營養干預的不良反應和死亡風險增加。此外，中性粒細胞與淋巴細胞比率是一種反映全身炎症的新引數，老年患者營養狀況的預測因子，臨床研究表明它是許多疾病的重要預後指標。

結語：隨著老齡化程序加速，老年人口越來越龐大，老年營養不良及營養不良風險增加，給社會醫療及經濟等各個方面帶來巨大的壓力。老年營養不良除了與年齡增長有關外，還與炎症及多種慢性疾病相關，在臨床工作中應引起重視。近期幾。項試驗發現營養支援是非常有效的，營養支援降低了死亡率和重新入院的風險