薈聚知名專家見解
上海第九人民醫院10號樓“輔助生殖科”所在的五，六，七樓一直人頭攢動，聚集著從全國各地，甚至來自海外的病友。這是因為匡延平創立的上海九院輔助生殖科能保證高達50%左右的試管嬰兒妊娠率，卵巢過度刺激發生機率極低。
2006年，匡延平在國內第一個開展自然週期、微刺激試管嬰兒技術，先後發明來曲唑輕微刺激技術、HMG後置克羅米芬促排卵、2000單位HCG誘發排卵、以誘發排卵次日雌激素水平變化來預測自然週期排卵進而緊急取卵的技術、黃體期促排卵等。
九院對卵巢功能不全治療有妙法
病例：26歲女性，閉經、不用藥不能行經，診斷卵巢早衰。FSH最高達到90miu/ml，就診這個週期FSH高達52miu/ml。對於這樣的病例傳統技術認為無法治療，只有借卵。但我們採用雌、孕激素（避孕藥）治療後長出2個卵泡、獲得2個卵、體外受精後形成2個胚胎，冷凍胚胎移植後懷孕。這類病人能治療成功，最重要的一點是我們採用了PPOS（Progestin Primed Ovarian Stimulation）的治療概念和方法。
PPOS促排卵方案的機理是：外源性使用的雌、孕激素透過負反饋作用抑制高FSH，體內FSH降低後將恢復卵泡對促性腺激素的敏感性，啟動卵泡發育。在PPOS過程中，女性腦垂體狀態和生理情況類似，仍然存在脈衝性自分泌FSH、LH的特性；如果雌、孕激素抑制療法掌握得好，不過度降低FSH、LH，卵巢顆粒細胞不會死亡，卵巢的反應會更敏感。因此，將雌、孕激素抑制治療與孕激素抑制過早排卵結合起來，是治療卵巢功能不全更加有效的方法！
匡延平說：如果是年輕的病人，不管FSH多高，只要有自發月經，週期短也沒有關係，我們有辦法弄到卵和胚胎。年輕病人只要得到胚胎，胚胎種植率和卵巢功能正常的女性一樣。
我曾應邀到越南的一個國際會議上做演講，其中我要介紹的一個病案，這個病人不用藥不來月經，FSH超過40，卵巢功能完全衰竭。但我們用了避孕藥以後長出卵泡，得到一個胚胎，冷凍胚胎移植後懷孕。這在歐美是不可想象的！但在九院，我們處理的一半病人是這樣的情況！
有沒有改善卵巢功能的藥物？
目前沒有改善卵巢功能的藥物。卵巢衰退不可逆轉。使用DHEA不能得到好的卵子。
在臨床工作中發現，高FSH的病人，在用雌孕激素將FSH降低後大部分人會恢復卵泡發育，由此我們提出了一個新的治療卵巢衰竭病人的思路：抑制過高的FSH，這種治療思路完全不同於以往的用大量促排卵藥促排卵的套路。
我們在臨床實踐中發現，在主導卵泡發育以後，有些卵巢衰竭的病人還會出現小的卵泡，這些小的卵泡是珍貴的種子，是否可以利用？我們的研究表明，取卵以後如果還有大小合適的小卵泡還可以再促排卵，這就是我們發明的二次刺激，在國際學術界被稱為上海方法。
我們在臨床工作中還觀察到，卵巢衰竭的病人一旦有一次成功的促排卵，在下個月經週期，卵巢功能往往會改善，表現為FSH水平降低，卵巢反應更快，因此我們提出連續促排卵的思路。但前提是不能降調節。
對於卵巢功能衰竭的病人，降調節，使用大劑量促排卵藥物，長期使用避孕藥，不僅不能達到治療目的，反而還可能使情況更糟糕。
卵巢功能衰竭原因
高齡是卵巢功能衰退的主要原因，四十歲以後，卵巢功能衰退非常快，一年一個樣，三年大變樣！高齡的病人一定要抓緊每一個月的取卵機會，我們主張連續取卵，不主張休息，三天打魚兩天曬網做不了大事，不要被中醫調理耽誤了你的寶貴機會！
手術創傷是卵巢功能衰竭的另外一個重要原因。特別是現在腹腔鏡的應用很普及，婦科手術基本以腹腔鏡為主，由於腹腔鏡下縫合止血費時、費力，很多醫生用電凝止血，但卵巢中的卵泡對電凝非常敏感，大量卵泡被燙死，導致卵巢功能衰退。輸卵管切除也可能因卵巢血管破壞導致卵巢功能衰竭。
子宮內膜異位症，慢性盆腔炎症，盆腔放療，化療，免疫抑制劑等會破壞卵巢組織或者殺死卵巢中的卵泡，導致卵巢衰竭。還有不明原因和遺傳因素。
改變卵巢功能不全的傳統治療法
01
不再長期口服避孕藥
至今國內外很多醫生，一旦發現病人的FSH水平升高就會毫不猶豫地讓病人吃避孕藥，少則1個月，長的3個月以上。這些醫生知道在服口服避孕藥期間FSH會降低，期望停止口服避孕藥以後卵巢功能會奇蹟般地恢復。遺憾的是，卵巢功能不全的病人卵巢中卵泡少，顆粒細胞少，分泌的抑制素低，長期口服避孕藥後卵泡中顆粒細胞進一步減少，一旦停藥，FSH水平會陡然上升，情況將更加糟糕。
實踐證明，透過長期口服避孕藥治療卵巢功能不全是無效的，這種治療策略是錯的！
長期口服避孕藥後，FSH、LH分泌減少，卵泡中的顆粒細胞得不到FSH、LH的刺激就會死亡。顆粒細胞能分泌抑制素（inhibin），當抑制素水平下降就會導致腦垂體分泌更多FSH，所以長期口服避孕藥後一旦停藥，FSH躥升！而高水平的FSH會導致卵巢上的FSH受體失活，結果卵泡發育停止。所以卵巢功能不全的病人長期吃避孕藥是錯誤的，這種方法只會讓病人的狀況更差。
因此，對高FSH患者的治療應該首先恢復FSH受體的敏感性。對於FSH水平超過50的病人，我們一般先用五天避孕藥降低FSH，若FSH水平下降，則及時減量使用避孕藥。目的是防止FSH過低，若FSH過低卵泡就不能長出來。在口服避孕藥過程中，若果雌激素上升，那麼就是卵泡在發育的徵兆，及時停用避孕藥，這樣就能長出卵泡。用雌激素、孕激素聯合治療也是同樣的原理。
卵泡生長出來後如果不採取措施就會提早排卵，卵巢功能不全的病人往往會發生小卵泡排卵，這樣的卵子，通常質量是不好的。因此，對於卵巢功能不全的病人使用雌、孕激素處理後，一旦卵泡開始發育，如何抑制過早排卵就非常重要。
我們發明的孕激素抑制過早排卵的方法（PPOS）有效地控制了卵巢功能不全病友的提早排卵，對週期的控制性和治療效率遠遠優於傳統治療方法，大大改變了卵巢功能不全病友的治療結果，受到了國際同行的高度關注。
02
不再長期口服避孕藥
上面已經講過，卵巢功能不全患者的FSH受體失活，體內FSH高，注射大劑量的促排卵藥會使FSH更高，受體進一步失活，所以不會有用。可惜的是，就在2014年的美國生殖醫學年會上還有專家報告每天注射450單位和600單位的果納芬哪個更有效，結果他們發現注射更多的果納芬沒有用，其實結果也在意料之中。這是錯誤的理論指導下的錯誤治療！
03
不再需要降調節
長期注射GnRH受體激動劑（如達必佳、達菲林、貝依、抑那通等）會抑制FSH分泌，理論上會恢復卵巢FSH受體的敏感性，再使用大劑量的促排卵藥可能會刺激卵泡發育。
基於這樣的理論，國內有專家給卵巢功能不全患者注射GnRH受體激動劑2-3個月，然後再採用大劑量的促排卵藥超排卵，這種方法稱為超長方案。
但這個治療方法對於嚴重卵巢功能不全的患者無效，對於輕度卵巢功能不全的病人促排卵成功率也比較低。
因此，卵巢功能不全的病人超長方案後大劑量促排卵藥治療的成功率也許並不理想。必須要由經驗豐富的醫生專業判斷。
匡延平，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院輔助生殖科主任。醫學博士，博士生導師。上海市生殖醫學會副主任委員，上海市中西醫結合生殖醫學會副主任委員。
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