小兒推拿中醫理論之中醫兒科學基礎

中醫兒科學是以中醫學理論體系為指導，中國傳統的中藥、針灸、推拿等治療方法為手段，研究自胎兒至青少年這一時期小兒的生長髮育、生理病理、餵養保健，以及各類疾病預防和治療的一門醫學科學。

中醫兒科學薈萃了中華民族數千年來小兒養育和疾病防治的豐富經驗，隨著中醫學的發展而逐步形成了自己的理論和實踐體系。

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第二節 小兒四診之望診

望診

醫者運用視覺，對人體全身和區域性的一切可見徵象以及排出物等進行有目的地觀察，以瞭解健康或疾病狀態，稱為望診。望診的內容主要包括：觀察人的神、色、形、態、舌象、絡脈、面板、五官九竅等情況以及排洩物、分泌物、分泌物的形、色、質量等，現將望診分為整體望診、區域性望診、望舌、望排出物、望小兒指紋等五項敘述。舌診和麵部色診雖屬頭面五官，但因舌象、面色反映內臟病變較為準確。實用價值較高。因而形成了面色診、舌診兩項中醫獨特的傳統診法。但是也要注意，兒科望診時，要儘量使小兒安靜，在光線充足的地方進行，診查既全面又有重點，細心而又敏捷，才能提高診查的效果。

望診作為四診的重要內容之一，仍不乏有其重要性，特別對條件簡陋的地方更具重要意義。望診不受條件限制，反映病情較為可靠。所以說，小兒本身特點決定了望、聞、問、切四診中以望診最為重要。正常小兒氣血調和，面色是紅黃隱隱，明潤含蓄；疾病狀態下，則出現青、赤、黃、白、黑的病理變化。《幼科全書》中說：“色紅者熱，主外感；色青多驚；色白者主蟲；色青黑腹痛；色白者主疳；色黃者脾虛。”

一、小兒各種疾病的原因與面部氣色的關係

要了解小兒各種疾病的原因，首先要仔細診察小兒面部的氣色。

1. 望神色

望神色，包括望精神狀態和麵部氣色。神色望診，可以對小兒患病狀況有一個初步的瞭解。望神以目光、面部表情和精神意識活動為重點，是判斷臨床預後、生命活動的重要環節。（見望神）一般分為“有神”、“無神”和“假神”三種。

1、有神（得神）表現為神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩，語言清晰，面色榮潤，肌肉不削，動作自如，反應靈敏。提示正氣充足，精神充盈，為健康或病輕。

2、無神（失神）目光晦暗，瞳仁呆滯，精神萎靡，語聲低微，反應遲鈍，甚至神志不清，循衣摸床，或卒倒而目閉口開，手撒遺尿等。表示正氣已傷，病情較重，預後不好。

3、假神常見於久病、重病精氣極度衰弱的病人。如原本神識昏糊，突然神志清楚；原來不多言語，語聲低微，突然轉為言語不休，聲音響亮；原本面色晦暗，突然顴紅如妝；原本毫無食慾，忽然食慾增強。這是由於精氣衰弱已極，陰不斂陽，虛陽外越，暴露出一時“好轉”的假象，因此稱為“假神”，俗稱“迴光返照”，或“殘燈復明”。提示病情惡化，臟腑精氣將絕，使臨終前的前兆。

若形體壯實，動作靈活自如，活動睡眠如常，表情活潑，反應靈敏，面色紅潤光澤，目睛明潤靈動，呼吸平順調勻，語聲啼哭清亮，是為得神，表現正氣尚充，臟腑功能未衰，無病或病輕。若形體羸弱，精神萎靡不振，反應遲鈍，動作遲緩或不由自主，表情淡漠，哭笑反常，面色晦暗，目睛呆滯不活，呼吸淺弱或氣促不勻，寡言聲輕含糊或驚啼澹語，是為失神，表現正氣不足，臟腑功能衰敗，病重或病危。

望色主要望面部氣色。中國小兒的常色為色微黃；透紅潤、顯光澤，包括面部的青、赤、黃、白、黑五色變化與出現的部位，可反映臟腑氣血的盛衰變化和病邪所在的部位，所主證候各有區別。

1、青色主寒證、痛證、瘀血、驚風。

面色青，因氣血不暢，經脈阻滯所致，多見於驚風、寒證、痛證、血瘀證。驚風欲作或已作，常見眉間、鼻樑淡青，唇周、爪甲青紫，是為肝風。寒證分虛實，青灰晦暗為陽氣虛，乍青乍白為裡寒甚。痛證色青多見於腹部中寒，常伴啼哭不寧。血瘀證色青見口唇青紫、面色青灰，乃心陽不振，血脈瘀阻。

2、赤色主熱證。

面色赤，因血液充盈面部面板絡脈所致，多為熱證，又有實、虛之分。外感熱證，表熱常見面紅目赤，惡寒發熱；裡熱常見面赤氣粗，高熱煩渴；虛熱常見潮紅顴紅，低熱綿延。

若病重者見面紅如妝或兩顴豔紅，多為虛陽上越的戴陽證。小兒也有因衣被過暖，活動過度，日曬烤火、啼哭不寧等原因而面紅者，不屬病態。

3、黃色主虛證、溼證。

面色黃而非常色者，常因脾虛失運，水谷、水溼不化所致，多為虛證、溼證。黃疽屬溼證，黃而鮮明如橘色是溼熱，黃而晦暗如煙燻是寒溼。面色萎黃，是脾胃氣虛；面黃浮腫，是脾虛溼滯；面色枯黃，是氣血枯竭。有因過食胡蘿蔔、南瓜、西紅柿等食物或阿的平等藥物而面黃者，當另作判斷。

4、白色主虛證、寒證、失血證。

面色白，是氣血不榮，絡脈空虛所致，多為虛證、寒證。外感起初，面白無汗，是風寒外束；陣陣面白，啼哭不寧，常為中寒腹痛；突然蒼白，肢冷汗出，多是氣陽暴脫；面白無華，爪甲蒼白，多為營血虧虛；面白色滯，肢面浮腫，多屬陽虛水泛。若小兒少見風日，面膚白皙，又當別論。

5、黑色主腎虛、水飲、瘀血。

面色黑，常因陽氣虛衰，水溼不化，氣血凝滯所致，主虛寒證、水飲證、血瘀證。小兒面色青黑，四肢厥冷，是陰寒內盛；面色灰黑暗滯，多是腎氣虛衰；面唇黧黑，多是心陽久衰；唇指紫黑多是心陽虛衰，血脈瘀滯；面黑淺淡虛浮，常是腎陽虧虛，水飲內停。若因經常日曬風吹，膚色紅黑，不屬病態。

2．望形態

望形態，指望形體和望姿態。透過神、色、形、態的望診，可以初步推斷病證的性質。

形，指形體、外形，包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、筋骨、指趾等。從小兒外形的壯弱，可以測知五臟的盛衰，分析疾病的發生發展及預後。

凡小兒身高正常，胖瘦適中，面板柔嫩，肌肉壯實，筋骨強健，身材勻稱，毛髮黑澤，是先天稟賦充足，發育營養良好的外形表現。若形體矮小，肌肉瘠薄，筋骨不堅，毛髮稀細萎黃，是先天稟賦不足，後天調養失宜的發育營養不良表現。頭大囟開，頸不能舉，常為腎虛水積之解顱；雞胸龜背，筋弱肢軟，多為肝腎虧虛之弱證；面浮肢腫，按之凹陷，是為水溼瀦留；形體肥胖，軀脂滿盈，是為痰溼鬱滯；面板鬆弛，肌肉不實，是為脾胃氣虛；肌膚乾瘦，膚色蒼黃，是為氣血兩虛；四肢枯細，肚腹膨大，是為脾虛夾積。

態，指動靜姿態。動靜姿態反映人體臟腑陰陽總體的平衡協調狀態。多動少靜為陰虧陽盛，多靜少動為陰盛陽虛。

凡坐臥不寧，煩鬧不安，是肝陽心火內盛；嗜臥少坐，懶動無力，陽虛陰寒內盛。身體蜷縮，喜偎母懷，常為風寒外感；仰臥伸足，揭衣棄被，常為熱勢熾盛；鼻煽氣喘，端坐難臥，是肺氣上逆；喘促氣短，動則喘甚，是肺脾氣虛或腎不納氣；伏臥撫腹，睡臥不安，多是積滯腹痛；身振目直，四肢抽搐，是為肝風；撮空循摸，譫語妄動，是為心神矇蔽；背曲肩隨，轉搖不能，行則振掉，腎氣將憊。將患兒具有的動作能力與該年齡組兒童應具備的動作能力相對照，可以及早發現五遲之類發育遲緩的病證。

3．審苗竅

苗竅指五官九竅。舌為心之苗，肝開竅於目，肺開竅於鼻，脾開竅於口，腎開竅於耳及前後二陰。臟腑病變，每能在苗竅上有所反映。兒科疾病，有些有苗竅的特別表現。

（1）察舌：正常小兒的舌象表現為舌體靈活，伸縮自如，舌質淡紅而潤，舌苔薄白。

小兒舌常伸出口外，久不回縮，稱為吐舌；舌反覆伸出舐唇，旋即回縮，稱為弄舌。吐舌常因心脾有熱，弄舌可為驚風先兆，二者又皆可見於先天稟賦異常、智慧低下者。

正常舌色淡紅。舌質淡白為氣血虛虧；舌質絳紅為熱入營血；舌紅質幹為熱傷陰津；舌質紫暗為氣血瘀滯。舌起粗大紅刺，狀如楊梅，稱楊梅舌，常見於丹痧。

舌苔由胃氣所生。新生兒多見薄白苔，少數舌紅無苔者常於48小時內轉為淡紅舌，長出白苔。舌苔白膩為寒溼內滯或食積內停；舌苔黃膩為溼熱內蘊或食積化熱。舌苔花剝，經久不愈，狀如地圖，多為胃之氣陰不足所致。若舌苔厚膩垢濁不化，伴便秘腹脹者，稱“黴醬苔”，為宿食內停，中焦氣機阻滯。小兒常有因服藥、進食而染苔者，如吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使舌苔染黑，服青黛可使舌苔染青，吃牛乳、豆漿可使舌苔染白，吃橘子水、蛋黃可使舌苔染黃等，不可誤認為病苔。

（2）察目：黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，眼瞼張合自如，是為肝腎精血充沛。眼瞼浮腫，是風水相搏；眼瞼開合無力，是元氣虛憊；寐時瞼開不閉，是脾虛之露睛；寤時瞼不能閉，是腎虛之瞼廢。兩目呆滯，轉動遲鈍，是腎精不足；兩目直視，瞪目不活，是肝風內動。白睛發黃，是溼熱燻蒸；目赤腫痛，是風熱上攻。目眶凹陷，啼哭無淚，是陰津大傷；瞳孔散大，對光反射消失，是正氣衰亡。

（3）察鼻：鼻塞流清涕，為外感風邪；鼻流黃濁涕，為風熱客肺；長期鼻流濁涕，氣味腥臭，為肺經鬱熱；鼻衄鮮血，為肺熱迫血妄行；鼻孔乾燥，為肺熱傷陰。鼻翼煽動，氣急喘促，為肺氣閉鬱。

（4）察口：口，包括口唇、口腔、齒齦、咽喉，舌象已另作專論。

唇色淡白為氣血虧虛；唇色淡青為風寒束表；唇色紅赤為熱；唇色紅紫為瘀熱互結。環口發青為驚風先兆；面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白，是丹痧徵象。

口腔內要全面診查。粘膜色淡為虛為寒；粘膜色紅為實為熱。口腔破潰糜爛，為心脾積熱；口內白屑成片，為鵝口瘡毒。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腮部無膿水流出者；為痄腮，有膿水流出者為發頤。

齒為骨之餘，齦為胃之絡。牙齒萌出延遲，為腎氣不足；齒衄齦痛，為胃火上衝；寐中磨牙，是肝火內亢；牙齦紅腫，是胃熱燻蒸。

外感時咽紅為風熱；色淡多風寒。咽部皰疹色紅，為外感邪毒；咽部濾泡增生，為瘀熱壅結。乳蛾紅腫，是肺胃熱結；乳蛾溢膿，是熱壅肉腐；乳蛾大而不紅，稱為肥大，多為陰傷瘀熱未盡或肺脾氣虛不斂。咽喉部有灰白色偽膜，拭之不去，重擦出血，常為白喉。

（5）察耳：小兒耳殼豐厚，顏色紅潤，是先天腎氣充沛的表現；耳殼薄軟，耳舟不清，是先天腎氣未充的證候。耳內疼痛流膿，因風熱犯咽傳耳或肝膽火盛上炎；耳垂周圍漫腫，乃風溫邪毒傳於少陽經絡之痄腮。

（6）察二陰：陰囊緊縮不弛，為外感風寒或腎氣不足；陰囊弛而不張，為氣虛體弱或外感熱病。陰囊睪丸腫大不紅，照之透紅，為鞘膜積液之水疝；陰囊腫物時大時小，上推可消，為小腸下墜之狐疝。陰囊通體腫大光亮陰涼，常見於陽虛陰水；陰囊腫痛陰部潮紅灼熱，常見於溼熱下注。

肛門周圍粘膜面板色紅為熱，色淡為虛。肛周灼熱燥褐為陽明裡熱傷津；糜爛潮紅為大腸溼熱下注。肛口弛而不張為元氣不足；直腸脫出肛外為中氣下陷。肛門瘙癢，會陰部搔痕潮溼，常是蟯蟲病。

4．辨斑疹

斑疹見於面板。一般說來，點大成片，不高出面板，壓之不褪色者，稱為斑；點小量多，高出面板，壓之褪色者，稱為疹。斑疹在兒科多見於外感時行疾病，如麻疹、奶麻、風痧、丹痧、水痘等，也可見於內傷疾病，如紫癜。

斑分陰陽。陽斑指熱毒陽證發斑，多見於溫病熱入營血，其斑大小不一，色澤鮮紅或紫紅，伴發熱等症。陰斑多因傷或者伴有外感而發，色淡紅者多氣不攝血，色淡紫者多陰虛內熱，色紫紅者多血熱夾瘀。

疹有皰疹、丘疹，以疹內是否有液體而區分。皰疹內液色清，見於水痘；皰疹內液混濁，見於膿皰瘡。丘疹細小暗紅，先稀後密，面部尤多，常見於麻疹；疹細稠密，色如玫瑰，熱退出疹，常見於奶麻；疹點稀疏，色澤淡紅，身熱不甚，常見於風痧；膚紅如錦，稠布疹點，、身熱舌絳，常見於丹痧；斑丘疹大小不一，如雲出沒，瘙癢難忍，常見於蕁麻疹。

5．望排出物

望排出物包括望嘔吐物、痰、涎、涕、唾、二便、經帶、膿液等的形、色、質、量。

嘔吐物。清稀無臭，以寒證為主；穢濁酸臭，以熱證為主；見有不消化食物夾雜，並有酸臭味，多屬食積；見有清水痰涎，伴口乾不欲飲，舌苔膩，多屬痰飲。嘔吐黃綠苦水，為肝膽溼熱；如嘔吐鮮血或紫暗有塊，夾雜食物殘渣，為胃熱、肝火引起，或有瘀血。

痰。色黃黏稠、結而成塊，屬熱痰；痰白清稀、多泡沫，屬風痰；痰白清稀或有灰黑點，屬寒痰；痰白滑、量多而易咯出，屬溼痰；痰少而黏，難於咯出，為燥痰。痰中帶血而色鮮紅，多由陰虛火旺、熱傷肺絡所致。

涕。鼻流濁涕是外感風熱，流清涕是外感風寒，久留濁涕不止是鼻淵之徵。

唾涎。口角流涎不能自主，質清量多，以脾虛為主；如口流濁涎黏稠，則為脾胃溼熱；小兒流涎可因蟲積、胃熱引起。吐出唾沫而量多，多因胃寒、食積或腎虛飲泛而致。

二便。大便如醬為大腸積熱，似鴨糞而稀為虛寒，稠黏為熱盛津傷，乾結為津虧，兼夾紅白膿液為痢疾，兼夾不消化食物為食積或脾虛。小便深黃而混濁，或白如米泔水樣，是溼熱下注；色白而清長，為腎陽虛；色紅而濁，為尿血。

月經。月經量多，質稠或夾血塊，色深紅，多為血熱；若量多，質稀，色淡紅，多為氣虛；月經色暗，兼夾血塊，多為瘀血；月經量或多或少，色或深或淡，為肝氣鬱結所致。

帶下。婦女陰道可有少量白帶分泌。若帶下量多，或淋漓不斷等，即為帶下病。若帶下色白為寒溼，色黃為溼熱，赤白相兼為肝經溼熱，各色相兼稱為五色帶，為婦科危重病證。若帶下清稀為虛寒，稠黏為實熱，呈涕唾狀為脾虛夾溼，似膿液狀為內癰等。

膿液。為皮肉的液狀腐敗物，多見於外科瘡瘍。若膿色黃白質稠，色澤鮮明，為氣血充盛而排邪外出；若膿色黃白質稀，色澤明淨，為瘡瘍順證，是正氣勝邪的表現。膿黃濁質稠，色澤不淨，為火熱內盛；若膿色綠黑，質稀，為毒邪內陷，病情深重。

6．看指紋

指紋是指食指橈側的淺表靜脈。嬰幼兒面板薄嫩，絡脈易於顯露，故兒科對於3歲以下小兒常以看指紋作為望診內容之一。

指紋分三關，自虎口向指端，第1節為風關，第2節為氣關，第3節為命關。看指紋時，要將小兒抱於向光處，檢查者用左手食指、拇指握住小兒食指末端，用右手拇指在小兒食指橈側從命關向風關輕輕按推幾次，使指紋顯露。

指紋辨證綱要，歸納為“浮沉分表裡，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重”。浮指指紋浮現，顯露於外，主病邪在表；沉指指紋沉伏，深而不顯，主病邪在裡。紋色鮮紅浮露，多為外感風寒；紋色紫紅，，多為邪熱鬱滯；紋色淡紅，多為內有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內結；紋色深紫，多為瘀滯絡閉，病情深重。指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛；指紋色紫，推之滯澀，復盈緩慢，主實邪內滯，如食積、痰溼、瘀熱等。三關是就指紋長短而言，紋在風關，示病邪初人，病情輕淺；紋達氣關，示病邪人裡，病情較重；紋進命關，示病邪深入，病情加重；紋達指尖，稱透關射甲，若非一向如此，則可能提示病情危重。但需注意到，指紋診應當結合患兒無病時的指紋狀況，以及患病後的其他各種臨床表現，全面加以分析，才能準確辨證。

7. 望脈絡

望脈絡透過兩手魚際、食指、指甲絡脈的形色變化診察疾病的方法。

望食指絡脈。又稱望小兒指紋，多用於3歲以內小兒，以其形狀、色澤、粗細、長短等變化為主。小兒食指掌側絡脈的顯現和分佈，可分為風關、氣關、命關三部。

診察時醫生用右手拇指用力適中地從命關向氣關、風關直推，反覆數次，絡脈漸顯，便於觀察。正常指紋色澤鮮紅，紅黃相兼，僅隱於風關之內，多呈斜形，單支狀，粗細適中。其色深病重，色淺病輕；色淡多虛，色滯（推之不暢、按之不退）多實；色淡紅多寒，色紫紅多熱；色紫黑屬瘀血阻絡、主病危，色青主風或疼痛。若浮露淺顯，病在表；沉滯深隱，病在裡。增粗為實證、熱證，變細為虛證、寒證。日漸增長為病情加重，縮短為病情減輕。食指絡脈見於風關，病邪在表，病情較輕；從風關透至氣關，病邪由表入裡，病情加重；見於命關，病邪深入臟腑，如直透指端稱為透關射甲，病情危重。

望指甲。指甲是筋之餘，為肝膽之外候。肝藏血而主疏洩，因此望指甲可測知氣血盛衰及其執行情況。指甲紅潤含蓄光澤，堅韌而呈弧形，是氣血旺盛、執行流暢徵象。若指甲深紅色是氣分有熱；黃色是黃疸之徵象，常伴面目、全身面板黃色；淡白色為血虛或氣血兩虛，蒼白色為虛寒，紫黑色為瘀血，青色以寒證為多。如按壓指甲變白，放開後血色恢復緩慢，是氣滯血瘀；不復紅者，多是血虛。指甲扁平而反凹稱為反甲，多為肝血虛所致；指甲乾枯多為肝熱，或肝血虛、心陰虛。指甲菲薄脆裂，以氣血虧、精血少為多，亦可見於癘風、甲癬、久痺等病。

望魚際絡脈。魚際為手掌大指本節後肌肉豐隆處，手太陰肺經循行於此，且與胃經氣血盛衰有關。望魚際絡脈主要是望色，如青屬寒、赤屬熱等。目前較少應用。

結論

望診的重點在望神、望面色和舌診。因面、舌的各種表現，可在相當程度上反映出臟腑功能變化，而全身神氣的存、失又是生死吉凶的重要指徵。在臨床上，掌握望神、望色和望舌，並結合形態、頭面五官、面板等望診方法，可對臟腑病變的診察提供有價值的診斷資料。

以上是診察小兒的基本知識，為診療小兒病的基本環節。但小兒為啞科，望色診病之法有時可據，有時不可據，亦必查明病因，詳審苗竅，細觀指紋，靜驗見證，兼察覺聲音、臭味，四診合參，以作出正確的診斷。

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