一般而言，心力衰竭（心衰）可根據左心室射血分數（LVEF）進行分類，其中，射血分數保留的心衰（HFpEF，LVEF＞50%）約佔一半。近年來，射血分數降低的心衰（HFrEF）治療領域不斷獲得新的進展，而HFpEF的診斷和治療仍然需要更多的突破。
有證據表明，心衰的潛在發病機制、表型和治療反應會隨著LVEF的增加而逐漸改變。例如，因心臟原因而住院和死亡的心衰患者比例，會隨LVEF增加而降低；一些藥物對HFrEF有效，但對HFpEF的療效較差，雖能減少心衰住院風險，但不能降低心血管死亡率或全因死亡率。
近期，發表於Heart的一篇綜述對HFpEF的表型、診斷和治療進行了總結。
HFpEF的定義
起初，HFpEF的定義是LVEF>40%心衰。隨後，主要的心臟學會新增了射血分數中間範圍型心衰（HFmrEF）的概念，其定義是LVEF為40%-50%的心衰。目前，HFpEF的定義是LVEF>50%的心衰，既往無LVEF降低。
然而，根據LVEF水平對心衰進行分類的方法與最新證據存在矛盾，這些證據表明，隨著LVEF增加，心衰的潛在機制、表型和治療反應會逐漸發生變化，且存在明顯的重疊。薈萃分析和機制研究表明，HFrEF和HFmrEF的病理生理學機制和治療反應也存在重疊。HFpEF的定義會隨著表型相關證據的出現而不斷更新，與根據LVEF分類相比，基於表型的分類方法可能更有利於心衰的治療。
HFpEF的表型
隨著LVEF增加，心衰患者中女性佔比上升，伴高血壓和房顫的患者增加，缺血性心臟病患者減少，利鈉肽水平降低。根據臨床特徵、生物標記物和影像學特徵，機器學習可將HFpEF患者分為不同的亞組。
圖1 HFpEF表型的相關因素
注：RV，右心室；PA，肺動脈。
不同的HFpEF表型可能反映了不同的潛在病理生理學機制。例如，伴糖尿病和高血壓HFpEF患者的心肌細胞鈣穩態明顯異常，缺血性HFpEF患者的心肌細胞鈣穩態則沒有異常；與非肥胖HFpEF患者相比，肥胖HFpEF患者具有明顯不同的臨床、血流動力學和分子變化。然而，目前的表型分類並不互斥，一個特定的患者可能適合不同的表型分類，限制了這種分類方法的應用。
目前的診斷方法及其侷限性
在大多數指南中，HFpEF的診斷標準如下：
存在心衰症狀和體徵；
LVEF≥50%；
排除與HFpEF表現相似的疾病；
有證據表明左心室充盈壓升高（E/e′增大，左心房容積增加，利鈉肽水平升高）。
目前，對疑似HFpEF患者的評估方法主要包括H FPEF評分（表1）和歐洲心臟協會的HFA-PEFF評分流程（表2），結合了臨床特徵與引數，以鑑別HFpEF和非心源性呼吸困難。需要注意的是，評分低的患者並不能完全排除HFpEF。
表1 H FPEF評分
注：評分為0-1分時，HFpEF的可能性較低；評分為3-4分時，HFpEF的可能性中等；評分≥5分時，HFpEF的可能性較高。
表2 HFA-PEFF評分流程
注：6MWT，6分鐘步行測試；CPET，心肺運動試驗；PET，正電子發射斷層掃描。
HFpEF診斷標準的侷限主要如下：
HFpEF的LVEF閾值仍存在爭議；
HFpEF患者的利鈉肽水平通常低於HFrEF患者，其指導診斷的作用可能不大；
靜息狀態下無呼吸困難或左心室充盈壓升高表現的HFpEF患者，需要進一步行負荷超聲心動圖或運動狀態下有創血流動力學監測，但這些檢查方法的準確度可能因患者體型和操作者經驗而受限，且有創血流動力學監測的診斷閾值仍有爭議。
HFpEF的治療
1.生活方式調整
據估計，約80%的HFpEF患者存在超重，控制熱量攝入並進行運動訓練，有助於減輕體重和增加絕對峰值耗氧量。研究顯示，運動訓練可改善峰值耗氧量、6分鐘步行距離和生活質量評分，並使HFpEF患者的房顫症狀減輕、複發率降低。
2.藥物治療
（1）利尿劑
雖然缺乏有力的證據支援，但利尿劑仍是HFpEF的主要治療方式之一，用於緩解因容量超負荷引起的症狀。
（2）β受體阻滯劑
β受體阻滯劑常用於治療HFpEF患者的合併症，如冠脈疾病和房顫。一項薈萃分析顯示，β受體阻滯劑能降低HFpEF患者的全因死亡率，但研究納入的大多數患者LVEF
（3）RAAS抑制劑和MRA
既往已有大量研究證實了RAAS抑制劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）對HFrEF患者的療效，但這兩類藥物對HFpEF患者的療效較差，其原因可能是RAAS系統異常在HFpEF的病理生理機制中的重要性較低。
研究顯示，ACEI/ARB未能顯著降低HFpEF患者的全因死亡或心血管死亡率，但可降低心衰住院風險；螺內酯未能減少HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的複合終點；與纈沙坦相比，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）可顯著降低心衰住院率，但未能減少LVEF≥45%的心衰患者的心血管死亡和總心衰住院的複合終點。
（4）SGLT2i抑制劑
EMPEROR-Preserved研究顯示，鈉葡萄糖共轉運體2抑制劑（SGLT2i）恩格列淨可降低LVEF＞40%的心衰患者心血管死亡和心衰住院的複合終點，這一獲益主要與心衰住院風險降低有關。恩格列淨是首個被證實能有效改善HFpEF患者主要心衰結局的藥物，已於2022年2月24日獲得美國FDA批准用於治療HFpEF。
此外，SOLOIST-WHF研究顯示，索格列淨可減少伴糖尿病的心衰惡化患者（包括HFrEF和HFpEF）的心血管死亡和心衰住院的主要終點，這一獲益主要與心衰住院風險降低有關。
參考文獻：
1。 Gevaert AB， Kataria R， Zannad F， et al。 Heart failure with preserved ejection fraction： recent concepts in diagnosis， mechanisms and management。 Heart。 2022 Jan 12： heartjnl-2021-319605。 doi： 10。1136/heartjnl-2021-319605。 Epub ahead of print。 PMID： 35022210。
2。 FDA Approves Treatment for Wider Range of Patients with Heart Failure。 Food and Drug Administration。 February 24， 2022。
3。 Solomon SD， McMurray JJV， Anand IS， et al。 Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction。 N Engl J Med。 2019 Oct24；381（17）：1609-1620。 doi： 10。1056/NEJMoa1908655。 Epub 2019 Sep 1。 PMID：31475794。
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