ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛及內皮損傷基礎上繼發血栓形成導致冠狀動脈急性、持續、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導致心肌細胞缺血、損傷和壞死過程的臨床綜合徵。STEMI的防治目標，包括規範急性心肌梗死（AMI）早期再灌注治療，縮短再灌注治療時間，最佳化再灌注治療方案。

一

強調STEMI 系統性診治策略

1. 基礎治療

STEMI 患者的基礎治療包括鎮靜、止痛、防猝死（

發生室速/室顫時——β受體阻滯劑+補鉀

）。預達到STEMI 救治的良好效果，要重視早期規範化基礎治療，如下圖所示。

2. 主體治療

STEMI患者的主體治療包括即刻肝素抗凝、抗血小板治療（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷，必要時替羅非班）。重視整體治療，避免AMI 短板效應，如下圖所示。

3. 關鍵再通治療

（1）溶栓治療

溶栓首選特異性纖溶酶原啟用劑（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原、替奈普酶）。溶栓治療流程如下圖示。

（2）溶栓適應證

最適合溶栓的患者，指出血風險低、症狀出現＜3小時，送達的醫院不能行經皮冠脈介入術（PCI），或送達醫院後可能有較長時間的延遲才能進行PCI者。

發病≤12小時以內，預期首次醫療接觸（FMC）至PCI時間延遲大於120分鐘；

發病12~24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少2個導聯ST段抬高＞0。1 mV，或血流動力學不穩定者，仍可考慮溶栓；

患者年齡＞75歲，經慎重權衡心梗血栓/出血利弊後仍可考慮減量或半量溶栓治療。

（3）溶栓禁忌證

溶栓治療的絕對和相對禁忌證如下圖。

（4）STEMI 溶栓篩查

在溶栓治療之前，要進行以下篩查。

3. PCI 治療

PCI 治療需在120分鐘內完成。如不能在FMC後120分鐘內完成，先溶栓再轉運造影或PCI。再灌注治療的前期、中期、後期，注意保護冠脈微迴圈，防治併發症、減少早期心源性猝死。

二

溶栓藥物的分類

第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原啟用劑）

：

尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）；

第二代溶栓藥物（特異性纖溶酶原啟用劑）

：

組織型纖溶酶原啟用劑（t-PA）和阿替普酶（rt-PA）；

第三代溶栓藥物（阿替普酶突變體）

：

替奈普酶（TNK-tPA）、重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（r-PA）和尿激酶原（pro-UK）

三

溶栓治療誤區

選擇非特異性纖溶酶原啟用劑（尿激酶），溶栓再通率低，出血併發症多，容易失去救治“黃金”視窗機會。STEMI溶栓治療的合理用藥指南提出，STEMI 溶栓治療系一次性、關鍵性、機會性的時間窗治療，故應首選特異性纖溶酶原啟用劑，僅在無上述特異性纖溶酶原啟用劑時應用非特異性纖溶酶原啟用劑。

誤區一：只抗血小板，輕抗凝或不抗凝

若肝素應用劑量或療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導致冠脈再閉塞率高；

溶栓前肝素化，血管開通率高；溶栓後肝素化，冠脈閉塞率低；PCI 前早期肝素化，血栓負荷輕，無複流發生少。

早期肝素化是STEMI 治療的基礎！

無論是溶栓還是PCI，均應在有效的肝素化基礎上進行。

（1）溶栓治療的STEMI 患者抗凝方法

第一代溶栓藥，溶解纖維蛋白也消耗纖維蛋白原，溶栓同時延長凝血時間。溶栓前不用抗凝，溶栓後等待活化部分凝血活酶時間（APTT）恢復至正常2倍以內後開始抗凝。

第二代、第三代溶栓藥，只溶解纖維蛋白不消耗纖維蛋白原。溶栓前開始抗凝治療。

（2）溶栓方案及抗凝/抗血小板治療

溶栓和抗凝治療藥物的用法及用量，如下表所示。

抗血小板藥物的用法及用量，如下表所示。

（3）溶栓結果判斷

臨床判斷標準：

在溶栓後60~90分鐘內，具備以下第一條再加上其他任何一條即可判斷為溶栓成功。

抬高的ST段回落≥50%；

胸痛症狀緩解或消失；

出現再灌注心律失常；

心肌壞死標記物峰值提前（不能作為早期判斷依據）；

冠脈造影：TIMI血流2級或3級，其中TIMI血流3級為完全性血管再通。

誤區二：忽視鉀在心律失常發生和治療中的臨床意義

（1）重視血鉀水平，防治低血鉀，保持血鉀的正常高限水平

臨床醫生往往注重心律失常本身及抗心律失常常用藥物的應用，而忽視鉀離子在心律失常發生和治療中的重要作用，是導致治療無效、原有心律失常加重或致心律失常發生的重要原因；

最有效治療方法：

靜脈近心端（途徑最好選擇鎖骨下靜脈）快速補鉀、補鎂（血鉀應維持在4。5 mmol/L以上，血鎂維持在1。0 mmol/L以上），降低惡性心律失常的發生風險。

（2）補鉀同時加用β受體阻滯劑是抗心律失常的基礎

在積極糾正低血鉀的同時，靜脈應用β受體阻滯劑降低交感張力，減少鉀離子的細胞內轉移，提高室顫閾值，從而預防室顫復發，減少惡性心律失常發生，降低猝死發生率。

當發生快速惡性室性心律失常，如室顫、室速時，指南推薦：

應立即給予非同步直流電除顫（雙向波200 J，單向波360 J），在未恢復有效的自主心臟搏動之前，應堅持持續有效的心臟按壓，並給予人工輔助呼吸；

靜脈使用β受體阻滯劑，如美託洛爾、艾司洛爾；

若無靜脈β受體阻滯劑，可予利多卡因等其他抗心律失常藥物；

合併低鉀血癥時，積極給予靜脈補鉀治療，維持血鉀水平＞4。5mmol/L。

四

STEMI 溶栓後儘早轉運至PCI 醫院

溶栓是再灌注治療的開始而不是結束。指南推薦，STEMI 患者溶栓治療後，2~24小時內應轉至上級PCI 醫院行冠脈造影檢查。溶栓後再通指標不明確或溶栓失敗者，更應儘早轉至上級PCI 醫院行冠脈造影檢查和（或）PCI。

五

總結

靜脈溶栓和PCI ，兩手都要抓，兩手都要硬；

抗血小板和抗凝，兩手都要抓，兩手都要規範；

早期肝素化—溶栓—PCI，縮短心肌總缺血時間；

溶栓不是終結治療，應溶栓後轉運。

向定成。 急性ST抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南解讀。 長城會2019。