先從病例開始
患兒:
女，4 歲 2 月齡，因「反覆臍周疼痛 4 月」就診。
病史:
4 月前無誘因出現腹痛，臍周為主，每週約 3 次，發作時疼痛較劇，按揉或熱敷可得緩解。病程中曾有一過性發熱，熱峰 38℃。無嘔吐、腹瀉，無咳嗽，無頭痛，無關節疼痛、皮疹。
治療經過:
輾轉多家醫院，多次查白細胞及 C 反應蛋白均明顯升高，彩超示腸繫膜淋巴結增大約 20 * 10 mm，未見融合及異常血流訊號；多家醫院考慮「 腸繫膜淋巴結炎」。先後給予阿奇黴素、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮抗感染治療，短期內腹痛消失，數週後反覆。
化驗檢查:
肥達氏、外斐氏試驗，抗「O」、類風溼因子，鈣衛蛋白，血培養，13C（-），血尿便常規；胸片、心臟彩超、肝膽胰脾雙腎彩超、頭顱 CT，動態腦電圖均未見明顯異常。
體格生長髮育落後，無智力、語言發育異常。無過敏史。
查體:
身高 94 cm，體重 13 kg，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，餘查體無殊。
診斷如何，需豐富哪些輔助檢查
診斷思路梳理
患兒以臍周疼痛為主要症狀，每次發作白細胞和 CRP 即明顯升高。抗感染治療後症狀好轉，但仍反覆發作。除白細胞和 CRP 外的其他已有化驗檢查雖無異常，但疾病已影響患兒生長髮育，診斷仍需從器質性腹痛入手。
器質性腹痛鑑別診斷
●
消化系統疾病
：
慢性胃炎、慢性胰腺炎、消化性潰瘍、消化道結核、炎性腸病［1，2］、嗜酸性粒細胞性胃腸炎［3］，腫瘤佔位。血澱粉酶、脂肪酶、腫瘤標記物、結核菌素試驗、胃腸鏡、腹部 CT 可幫助鑑別。
●
免疫性疾
病：
系統性紅斑狼瘡，抗核抗體可供鑑別，腹型紫癜，彩超可提示「麵包圈」樣改變［4］，白塞病，可致多系統受累，病理活檢可鑑別［5，6］。
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泌尿、婦科疾病：
尿常規未見明顯異常，進一步完善上下腹部 CT 協助診斷。
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內分泌疾病：
糖尿病酮症酸中毒、糖原累積症，發作時血糖、血氣分析可鑑別。
●
炎症性疾病：
A20 單倍劑量不足（HA20），需完善A20 蛋白、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）等相關檢查。
完善檢查
血常規：白細胞 17。2 × 10^9/L，中性粒細胞 81%，淋巴細胞 12%，血紅蛋白 117 g/L，血小板 258 × 10^9/L ；CRP 84 mg/L。鉅細胞病毒、EB 病毒檢查、結核菌素試驗均陰性，血尿澱粉酶、脂肪酶、血氣分析、血糖、離子測定、腫瘤標記物未見明顯異常。ANA、ENA、ANCA 等自身免疫性抗體均為陰性。腹部 CT 未見明顯異常。
胃鏡檢查提示胃竇、十二指腸球部可見多個阿弗他潰瘍，結腸鏡未見明顯異常，病理活檢提示十二指腸黏膜慢性炎症。內鏡下表現暫不支援嗜酸性粒細胞胃腸炎、炎性腸病、白塞病。
最終明確診斷：家族性地中海熱
入院初步診斷「十二指腸潰瘍」予抑酸保護黏膜和常規抗感染治療後好轉，半月後患兒再次因腹痛就診。患兒腹痛無進食相關，無晝夜差別，推翻初步診斷。
追問病史發現患兒父親幼年時曾有腹痛，後自行緩解，病因不詳。查閱相關文獻， 考慮自身炎症性疾病可能性大，與家屬充分溝通後，完善基因相關基因檢測，結果診斷為地中海熱。
患兒確診後給予秋水仙鹼治療 0。25 mg/d，服藥 4 天即腹痛消失，1 月後於門診複診。期間未再腹痛，無發熱，複查血常規、CRP 均恢復正常，此後隨訪 1 年，患兒無不適出現。
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● 什麼是家族性地中海熱
家族性地中海熱（familial mediterranean fever， FMF）是一種常染色體隱性遺傳的自身免疫性疾病，自身炎症性疾病是由於固有免疫系統調節障礙導致炎症因子產生過多或清除障礙而引起的炎症性疾病［7］。國際上研究最多的為單基因自身炎症性疾病， 如 FMF、腫瘤壞死因子受體相關週期性發熱綜合徵、冷炎素相關週期熱綜合徵等［8］。
家族性地中海熱與 MEFV 基因突變有關［9］，是一種常染色體隱性遺傳病，澱粉樣變性是 FMF 的嚴重併發症， 首先影響腎臟，並可能導致終末期腎病，亦可累及胃腸道、肝臟、腎上腺、肺、脾和心臟等處［10］。
● FMF 臨床表現
成人與兒童地中海熱臨床表現稍有區別，國外學者［11］指出兒童 FMF 最常見的臨床症狀，分別為發熱、腹痛、胸痛、關節炎、FMF 的家族史，該診斷標準中的 5 項臨床症狀，滿足以上 5 項中的 2 項時即可診斷，該診斷標準對兒童 FMF 診斷的敏感度為 86。5%， 特異度為 93。6%。
● 如何確診
常規治療無效疾病，需要考慮到自身炎症性疾病，基因檢測可確診。
● 如何治療
秋水仙鹼是治療 FMF 的主要藥物［12］，主要透過控制 FMF 的炎性反應，預防慢性炎性反應繼發的急性發作和併發症。
根據歐洲風溼病防治聯合會，建議兒童初始劑量為 5 歲以下＜0。5 mg/d；5～10 歲 0。5～1。0 mg/d；＞10 歲兒童和成人 1。0～1。5 mg/d［13］。按醫囑服用最大耐受劑量的秋水仙鹼仍無效者認為是秋水仙鹼無反應或耐藥， 應考慮用生物製劑， 如 IL-1 拮抗劑或 TNF-α 抑制劑［14］。
● 用藥提示
秋水仙鹼最常見的不良反應是腹瀉、腹部不適和噁心。建議從低劑量開始， 小劑量增加， 直至達到有效劑量。秋水仙鹼［14，15］會引起肝腎損傷， 需定期檢查血肝酶、肌酐、尿素氮等生化指標，也有偶發的肌病和中毒性表皮鬆解樣反應。
策劃：晴天
題圖來源：站酷海洛
參考文獻:
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