在《三體》這本書中有這樣一段精彩的描述：宇宙就是一座黑暗森林，每個文明都是帶槍的獵人，竭力不讓腳步發出一點兒聲音，因為林中到處都有與他一樣潛行的獵人。如果他發現了別的生命，能做的只有一件事：開槍消滅之。在這片森林中，他人就是地獄，就是永恆的威脅，任何暴露自己存在的生命都將很快被消滅。
而醫生、疾病和患者之間複雜的關係又何嘗不是如此。疾病作用於患者，可產生一系列的症狀，這些症狀可能使其不適、痛苦，但其實是機體發出的求救訊號，醫生會根據這些求救訊號，做出診斷，根除疾病，恢復健康。
而有一部分疾病，則比較狡猾，症狀隱匿甚至沒有，有的患者已患病很長一段時間，卻不自知，直到出現了嚴重的臨床狀況。下面，我們就談一談房顫，一個潛伏在體內的隱形殺手。
作者：何金山 北京大學人民醫院
房顫的定義和發生率
正常情況下心臟的節律稱為竇性心律，激動的發起點在竇房結，下傳至房室結，在房室結延遲約100 ms，後沿左右束支下傳心室，這種規律的電活動帶來的是規律的機械活動，心房收縮，將血液泵入心室，心室再收縮，將血液泵入體迴圈供給全身，或泵入肺動脈進行氣體交換，血流在整個心血管系統內有條不紊、週而復始地工作。
房顫，顧名思義，心房發生了“顫動”，這種顫動既表現在電學上，也表現在機械上。電學上表現為整個心房的電活動處於紊亂的狀態，心電圖上沒有代表心房電活動的P波，代之以紊亂的f波；同時心房的機械收縮喪失，導致心房內血流流動緩慢，容易形成血栓。
房顫是一個增齡性疾病，即房顫的發生率隨著年齡的增長而逐漸增高。在整體人群中，房顫發生率為1%，是臨床最常見的心律失常；在40～50歲人群中，發生率約為0。5%，而在80歲以上的老年人中，發生率可達8%～10%。
房顫的危險因素
房顫的危險因素很多，有一部分是可逆的，比如甲亢、手術應激等，在這些危險因素去除後，房顫可好轉。
大量研究發現，房顫和生活方式有很大的關係，作息不規律、長期熬夜、經常處於焦慮和緊張狀態、大量飲酒、濃茶和咖啡，均會增加房顫的發生率。
肥胖、活動減少及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵也會增加房顫的發生率，且有研究發現，對於這些危險因素進行嚴格控制，可降低房顫的發生率，減少射頻消融後房顫的複發率。
高血壓、糖尿病、冠心病等作為房顫的原因已被大量研究證實，上述疾病不但促進了發生的發生，也決定了房顫的後續抗凝治療。
房顫的心電圖表現
房顫透過心電圖即能夠確診，最大的特徵為絕對不齊（圖1），此時心房活動完全處於紊亂狀態，正常的竇性P波消失，代之以f波，這些f波就如同一個個小炸彈，不斷轟炸著房室結，房室結接受了太多的激動，因而不能像之前那樣規律有序地將激動依次傳導下去，而是以一種隨機的方式傳導下去，導致了RR間期隨機變化，沒有任何規律，呈現為絕對不齊。
圖1 房顫的心電圖表現：P波消失，代之以f波，RR間期絕對不齊
房顫的臨床症狀
房顫症狀多變，最典型的症狀為心悸，多數患者會描述為“心跳的厲害”、“心臟亂跳”、“心臟跳到嗓子眼了”等；但是也有20%～30%的患者沒有症狀，尤其是已進展為持續性房顫的患者。
部分患者直接以卒中作為房顫的首發表現（圖2），這時可能已經影響到了肢體活動、言語功能等，這是我們稱房顫為“潛伏的殺手”的原因。房顫可能不會致命，導致猝死者也不多見，但房顫導致的卒中，尤其對於年齡相對較輕者，會嚴重影響到工作和生活，給患者及家庭到來巨大負擔。
圖2 房顫導致卒中
長期的房顫也可導致心衰，或使既往心衰加重，從而出現胸悶、呼吸困難甚至胸痛等症狀。
房顫的分型
房顫可分為陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性房顫和永久性房顫（圖3）。
圖3 房顫的分型
陣發性房顫指房顫持續時間在1周內（多數在48小時內），可自行轉復為竇性心律。持續時間在1周以上，需藥物或電覆律才能轉復為竇律者，稱為持續性房顫。在持續性房顫中，持續時間大於1年者，稱為長程持續性房顫。
從陣發性房顫到持續性房顫，會有一定的時間，不同患者時間不同，可能2～3年，也有的患者經歷8～10年也沒有進展為持續性房顫。但一旦進展為持續性房顫，心房的電結構和解剖結構均發生了改變，恢復為竇律的難度越來越大，可能性越來越小。因而，房顫治療需趁早。
而部分患者房顫持續時間過久，患者和醫生均放棄了轉復竇性心律的治療，我們稱之為永久性房顫。
房顫的治療
房顫的治療包括上游治療、律率治療和抗凝治療。
1．上游治療
所謂上醫治未病，預防很重要，在具有房顫危險因素而沒有進展為房顫時，即進行危險因素的控制，避免房顫的發生，稱之為房顫上游治療。包括控制體重、控制血壓、控制血糖、規律作息、適度活動等。
但需要注意的是，並不是發生房顫後上遊治療就不再重要。積極的危險因素控制後，部分患者房顫可逆傳，即使不能逆轉，危險因素管理好的患者，房顫治療的效果也更好。
2．律率治療
指恢復竇性心律的治療和控制心室率的治療。
（1）恢復竇性心律
房顫時喪失了竇性心律，治療的目的之一便是恢復竇性心律。恢復竇性心律可緩解症狀，也可恢復心房的功能，有諸多好處。恢復竇性心律可透過藥物和介入手術完成。
藥物包括普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物，但常需長期服用，需詳細評估藥物副作用和治療的獲益比。
介入手術指的是射頻消融。既往研究發現，房顫發生過程中，肺靜脈內的肌袖起到了重要作用，肺靜脈內的異常觸發灶，促使了房顫的發生。這就像火柴和房子的關係，心房就像房子，肺靜脈內的觸發灶就是火柴：一開始，火柴不斷地被扔進房子內，可能會燃燒很短的時間，但房子很牢固，不會一直燃燒下去；而隨著火柴不斷地騷擾，房子變成了破房子，不再能夠抵擋火焰，便會一直燃燒下去，房顫也就從陣發性變成了持續性。
因而對於有症狀的陣發性房顫，需在房子結構尚好的時候，透過射頻消融術，把火柴製造場所（肺靜脈）和房子（心房）隔離開來，這樣火柴不能進入房子，就不會再有火災，也就不會再有房顫（圖4）。
圖4 房顫射頻消融示意圖：隔離肺靜脈，從而將“火柴”和“房子”分離開
（2）心率治療
部分患者房顫很頑固，無論如何也不能恢復竇性心律，這時只能退而求其次，進行心率的控制，將心率控制在可接受的範圍內，多為
心率控制的常用藥物的包括β受體阻斷劑、鈣通道拮抗劑和地高辛等，應用過程中需注意監測心率，因為部分房顫患者在心率控制嚴格，或突然轉為竇性心律後，出現長時間的停搏（圖5），甚至發生暈厥。
圖5 房顫轉復竇律後出現長時間停搏
3．抗凝治療
最重要的事情放在最後面。抗凝治療最後介紹，卻最為重要。房顫最可怕的地方不在於心悸，不在於心房功能喪失，而在於卒中。卒中的預防，也就是房顫的抗凝治療至關重要。
一系列的評分包括CHADS2、CHA2DS2-VASc、ABC積分等，透過一系列的指標，指導抗凝治療，積分越高，栓塞和卒中風險越大，抗凝治療獲益也越大。這裡需要強調的是，房顫的抗凝治療無關陣發還是持續，只要風險評分達到要求，房顫不是由可逆因素引起的（如甲亢），便具有抗凝指徵。抗凝可應用華法林和新型口服抗凝藥，可根據患者經濟情況和依從性等進行選擇。
希望我們可以提高警惕，避免房顫這個潛伏的殺手造成嚴重損害。讓我們正確認識房顫，早期識別房顫，早期治療房顫，做好併發症的預防。
參考文獻：
［1］ Chugh SS， Havmoeller R， Narayanan K， et al。 Worldwide epidemiology of atrial fibrillation： a Global Burden of Disease 2010 Study。 Circulation。 2014； 129（8）： 837-847。
［2］ Colilla S， Crow A， PetkunW， et al。 Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U。S。 adult population。 Am J Cardiol。 2013； 112（8）： 1142-1147。
［3］ Go AS， Hylek EM， Phillips KA， et al。 Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults： national implications for rhythm management and stroke prevention： the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation （ATRIA） Study。 JAMA。 2001； 285（18）： 2370-2375。
［4］ McManus DD， Rienstra M， Benjamin EJ。 An update on the prognosis of patients with atrial fibrillation。 Circulation。 2012； 126（10）： 143-146。
［5］ Oldgren J， Healey JS， Ezekowitz M， et al。 Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15，400 emergency department patients in 46 countries： the RE-LY Atrial Fibrillation Registry。 Circulation。 2014； 129（15）： 1568-1576。
［6］ P Kirchhof， S Benussi， D Kotecha， et al。 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS。 Europace。 2016 Aug 27。