內鏡下切除一例十二指腸球降交界神經內分泌腫瘤

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近期完成的1例十二指腸球降交界神經內分泌腫瘤內鏡下切除。該病例經術前充分評估、術中術後謹慎處理得以順利出院！

患者為62歲女性，上腹部隱痛20余天，當地醫院查胃鏡提示十二指腸球降交界處黏膜下腫物，大小約2cm。遂來我院進一步就診。入院後完善上腹部CT（因過敏問題未行增強）及超聲胃鏡檢查，考慮病灶起源於黏膜下層（神經內分泌腫瘤？布氏腺瘤？）。

個人經驗體會，十二指腸球部病灶處理較降部更為難，具體原因有幾個方面：

1。布氏腺體較多，粘膜下注射困難；

2。同時，十二指腸存在雙重供血，容易發生術中及術後遲發出血；

3。因術後黏膜缺損膽汁、胰液腐蝕創面導致術後容易遲發穿孔等問題。

4。球部空間較降部更為狹小，手術操作視野較差、發生穿孔後創面封閉較降部更為困難。

十二指腸內鏡切除技術難點

十二指腸的某些解剖學特徵使內鏡切除十二指腸病變具有挑戰性，穿孔、出血率高且兇險。這些因素包括：

（1）狹窄的管腔，由於胃寬腔內鏡軸的自由彎曲，十二指腸的內鏡控制往往較差、不穩定，有時甚至結攀。由於內鏡的靈活性較差，內鏡醫師很難維持內鏡前端與十二指腸病變之間的適當距離。將內鏡軸向左旋轉，容易導致內鏡前端意外退出。

（2）十二指腸呈“C環”使維持內鏡位置困難；

（3）Brunner在黏膜下層的腺體，在十二指腸球部，黏膜下注射往往難以獲得足夠的黏膜隆起。這很可能是由於存在緻密的布氏Brunner腺的密集纖維區域使得使管壁變硬，透過黏膜下注射難以實現良好的隆起，使得剝離困難。在十二指腸的第二和第三部分，通常是黏膜下注射相對容易獲得較好的黏膜隆起，但黏膜切開後迅速彌散。十二指腸黏膜層還具有與胃腸道其他部分不同的獨特特徵。

（4）在食管、胃和結腸直腸中，切口後黏膜皺縮，容易暴露黏膜下層。然而，切開後十二指腸黏膜不會收縮。因此，在黏膜切開後難以暴露黏膜下層。

（5）十二指腸壁由黏膜，黏膜下層，適當的肌肉和漿膜層組成，類似於胃腸道的其他區域。然而，後壁缺乏漿膜層。十二指腸的肌層非常薄且柔軟。它甚至比食管和結腸直腸更薄。Nylund等表明十二指腸的壁較薄（1。6±0。3 mm），比胃竇（2。9±0。8 mm）更薄。因此，十二指腸壁易於透過黏膜下剝離技術穿孔。即使沒有明顯的穿孔，氣體可透過暴露後的後壁菲薄固有肌層彌散到腹膜後間隙。

（6）十二指腸具有雙重血液供應系統，十二指腸具有由胃十二指腸動脈供應的廣泛的血管網路，在黏膜下層具有豐富的血管，這增加了出血的風險，黏膜下剝離術往往難以控制出血。這可能是嚴重的並且可能危及生命。手術後人工潰瘍暴露於胃酸和十二指腸液可能會增加遲發出血的風險。有研究提示遲發出血率為6。3％。

（7）十二指腸遲發穿孔的風險也很高，可能是由於薄弱的肌層和十二指腸內容物（主要是膽汁和胰液）的作用。因此，黏膜下剝離應儘量減少對肌層的熱損傷，並在肌層表面留下一層薄薄的黏膜下組織。Vater’s壺腹遠端的腫瘤位置與遲發穿孔的發生密切相關。在外科領域，胰十二指腸切除術後胰汁輸出量高是吻合口漏的危險因素之一。黏膜是保護內臟壁免受消化酶侵害的最重要的因素。EMR或ESD引起的黏膜缺損以及潰瘍基底直接暴露於胰腺和膽汁導致固有肌層遲發穿孔。十二指腸腔內消化酶濃度高可能是十二指腸遲發穿孔發生率高的原因之一。

（8）在十二指腸的第二部分中，存在主要和副乳頭。乳頭輕微或意外受傷可引起胰腺炎。因此，應確定主和副乳頭是否受累及或接近病變。

（9）十二指腸遲發穿孔早期難以識別。由於十二指腸是腹膜後器官，早期穿孔除發熱外，其症狀輕微，容易被誤診為無穿孔。因此，如果懷疑患有高熱伴有或沒有輕度上腹痛的患者出現遲發穿孔，強烈建議立即進行CT評估，以評估患者的急診手術指徵。十二指腸與胃遲發穿孔的特徵不同，根據不同的解剖特徵，應牢記這些特點。

術前談話首選建議外科手術，當然內鏡下處理也是可以的，但難度、風險大，經充分溝通，患者家屬選擇內鏡下切除腫物。