病例初診
前幾天門診遇見一位 6 歲小朋友，主訴「間斷腹痛伴嘔吐 1 天」，體檢：神清，呼吸平穩，自主體位，臍周及左下腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音存在，3 ~ 5 次/min，診前檢驗見圖 1。
圖 1 患兒血常規
每每遇到這類病人，我們的頭腦風暴便會即刻開啟：
●「
急性胃腸炎？胃腸功能紊亂？外科急腹症？
」 這些可能是首先跳入我們腦海的病因；
●「糖尿病酮症酸中毒？過敏性紫癜？急性心肌炎？卵巢蒂（睪丸）扭轉等？」深入一點，這些是需要仔細鑑別的；
● 「等等，會不會是急性胰腺炎？得了吧，她/他又沒有大吃大喝，一個小朋友怎麼會得胰腺炎呢。」
這些念頭是否也會閃過大家的腦海呢？
那麼，沒有「大碗喝酒、大口吃肉」病史的兒童會不會得急性胰腺炎呢？答案是肯定的。一個令人驚訝的事實是兒童急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發生率與成人接近，為 3。6 ~ 13。2 / 10 萬人，並且此資料在不斷升高。
其中有 15% ~ 35% 的兒童在首次 AP 後可發生複發性胰腺炎（acute recurrent pancreatitis，ARP）。我們今天就來聊聊兒童急性胰腺炎。
兒童 AP 的病因
成人中 AP 常見病因為「大吃」（高甘油三酯血癥）、「大喝」（過渡飲酒）及膽石症，而兒童 AP 病因與之區別較大：
1. 創傷
：
多為腹部外傷，多為腹部創傷，如車禍傷、腳踏車傷等引起的腹部鈍器傷，見於 20% ~ 30% 的 AP。這部分患兒常由外科醫生接診，如果發現持續腹痛，不能簡單歸結於原發外傷，需警惕併發 AP。
2. 全身性疾病：
很多累及全身的疾病都會引起 AP，常見為系統性紅斑狼瘡、川崎病、過敏性紫癜、溶血尿毒症等。這些全身性疾病往往在相關專科治療，如果期間出現了不能解釋的消化系統症狀，應警惕併發 AP 的可能。
3. 膽源性胰腺炎
：由於膽汁淤積及膽管發育異常引起胰液排出不暢，嬰幼兒期多見。各種病因導致的膽管結石則在較大兒童中常見。
4. 藥物：
兒童是藥物相關性胰腺炎的高危人群，抗癲癇藥物丙戊酸，化療藥物門冬醯胺酶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤及炎症性腸病治療藥物美沙拉嗪等均可能引起 AP。其中門冬醯胺酶相關性胰腺炎臨床見過多例。
5. 其他病因：
遺傳性因素、代謝性因素（高脂血症等）常為急性複發性胰腺炎（ARP）的常見病因。
兒童 AP 的臨床表現
腹痛是 AP 的最常見症狀，年齡較大兒童的腹痛發生率與成人相近，約 80%。但在較小兒童或嬰幼兒中，因無法描述腹痛症狀，此時嘔吐、昏睡、易激惹可為此病的常見症狀。同時部分兒童可能出現黃疸、發熱或大便顏色淺淡等，此時提示膽源性胰腺炎可能。
兒童 AP 的診斷
兒童 AP 的診斷標準與成人一致，符合至少以下兩項指標：
1. 與胰腺炎相關的典型腹痛；
2. 血液澱粉酶和（或）脂肪酶是正常值上限的 3 倍以上；
3. 影像檢查符合急性胰腺炎診斷。
大部分情況下，血澱粉酶 / 脂肪酶升高伴有腹痛或影像學改變診斷時，診斷 AP 變得「合情合理」。但有兩點值得注意：
胰酶指標不高，但符合胰源性腹痛及影像學檢查提示急性胰腺炎時，可診斷 AP。
胰酶不高診斷 AP 可能有悖於我們的「常識」，但部分 AP 在發病初期胰酶指標並不升高。如成人高甘油三酯血癥性胰腺炎中，胰酶指標往往無顯著增高。
僅有胰酶指標升高，不足以診斷 AP。
無腹痛情況下的澱粉酶和脂肪酶異常不一定是胰腺疾病。胃腸道疾病、肝病及腎臟疾病等都可以引起澱粉酶及脂肪酶異常，此時需要仔細鑑別。
兒童 AP 的嚴重程度分級
成人用於評估預測胰腺炎嚴重程度的評分標準有 Ranson 評分、Glasgow 評分、 BISAP 評分、APACHE Ⅱ 評分等，但兒童目前並無統一的預測評分標準。因此對於兒童 AP，著重於評估臟器功能和併發症，以鑑別胰腺炎的嚴重程度。
表 1 兒童 AP 嚴重程度分級
兒童 AP 的治療
兒童 AP 的治療主要包括液體治療、疼痛管理、營養支援、合理使用抗生素及其他必要治療。
1. 液體治療：
AP 因多種因素導致體內有效迴圈血量減少，因而發病早期的液體治療非常重要，早期補液有助於糾正低血容量，增加胰腺灌注，改善微迴圈和減少壞死，減少重症胰腺炎發生。可選用乳酸林格氏液及含糖生理鹽水進行液體治療。根據 2018 年歐洲胰腺俱樂部及匈牙利胰腺研究小組（EPC / HPSG）的聯合推薦，在 24 小時內應給予生理維持量的 1。5 ~ 2 倍液體。液體治療的成功指標以脈搏率、血壓、毛細血管再充盈時間、尿量（0。5 ~ 1。0 mL/kg/h）做綜合判斷。
2. 疼痛管理：
輕度疼痛時可應用對乙醯氨基酚或布洛芬進行鎮痛管理，中度或重度疼痛時應考慮阿片類藥物鎮痛。鎮痛藥物的使用應遵循最簡單、最有效、施藥方式痛苦最小的原則進行。
3. 營養支援：
推薦早期腸內營養，早期腸內營養可以降低感染、器官衰竭、改善預後以及縮短住院時間。入院後 24 ~ 48 小時內即開始經口餵養，不需要等待所有的實驗室引數正常化或疼痛停止。
4. 抗生素應用：
對於無感染證據的 AP，不推薦預防性使用抗菌藥物。對於可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統、肺部、泌尿系統、導管相關感染等）、膽管炎或感染性胰腺壞死的病人，可經驗性使用抗菌藥物。
5. 治療性 ERCP 應用：
對於膽源性胰腺炎、外傷性胰漏導致的 AP 及膽胰合流異常、胰腺分裂導致的 ARP 首選 ERCP 治療。
6. 蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑：
因包括烏司他丁及生長抑素在內的酶抑制劑在急性胰腺炎治療中缺乏高質量臨床證據，目前指南不做推薦。
回到開始的病例：
追問病史，患兒無不潔飲食史、無糖尿病史。
進一步查體：心音規整有力，腹部未及包塊，麥氏點無壓痛，四肢無皮疹。檢查回報，心肌酶譜及心電圖均無異常，血糖、胰酶指標見圖 2。
圖 2 患兒血糖及胰酶指標
此時，患兒病因仍不能明確，遂完善腹部影像學檢查。
腹部超聲有了新發現（圖 3a、3b）。結合患兒腹痛及超聲檢查，考慮 AP 可能。
圖 3a 胰腺形態飽滿，體積增大，胰頭（黃箭頭）19 mm，胰體（白箭頭）22 mm，回聲不均勻。
圖 3b 胰腺形態飽滿（白箭頭所指低訊號區域），血流訊號豐富。
但因為患兒澱粉酶、脂肪酶指標均未達到正常上限 3 倍以上標準，為明確診斷及評估嚴重程度，進一步完善了腹部 CT（見圖 4），同樣提示胰腺增大，邊界模糊伴滲出。
圖 4 胰腺體積增大，周圍邊界模糊伴滲出（白箭頭），考慮 AP。
至此，可明確診斷：
急性胰腺炎（輕度）
。
門診予治療策略如下：
液體支援：
患兒 6 歲，體重 21 kg，其 1。5 倍生理需要量為 2250 mL 左右。考慮患兒可經口飲食，囑家長每日計算經口進入的液體量（水、流質及半流質等），控制在 1000 mL 左右；另予 1500 mL 含糖晶體液靜脈補充。
鎮痛治療：
其有發作性腹痛，予
雙氯芬酸鉀栓
及
布洛芬混懸液
應用後即有明顯緩解。
營養支援：
考慮輕症胰腺炎，鼓勵經口進食，食物以流質及半流質為主，短期內飲食以澱粉類為主。
抗生素：
無發熱，血象未提示感染，故未應用抗生素。
專科門診治療 3 天后腹痛消失，逐步開放飲食並轉入專科隨訪。
稽核專家：上海兒童醫學中心 消化科主任醫師 鄧朝暉
策劃：晴天
題圖來源：站酷海洛
文圖來源：作者提供
長期徵稿
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參考文獻:
1 ANDREA PARNICZKY， MAISAM ABU-E1-HAIJA， SOHAIL HUSAIN， et al。 EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of pediatric pancreatitis。 Pancreatology 2018，18（2）：146-160。
2 MAISAM ABU-EI-HAIJA， MARK E LOWE。 Pediatric Pancreatitis-Molecular Mechanisms and Management。 Gastroenterol Clin North Am。 2018，47（4）：741-753。
3 CHERY1E GARIEPY1， MELVIN B HEYMAN， MARK E LOWE， et al。 Causal Evaluation of Acute Recurrent and Chronic Pancreatitis in Children： Consensus From the INSPPIRE Group。 J Pediatr Gastroenterol Nutr。 2017， 64（1）：95-103。
4 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組。 中國急性胰腺炎診治指南（2021）［J］。 中華消化外科雜誌，2021，20（7）：730-739。
5。 吳傑， 劉羽飛， 孔文文等。 兒童急性胰腺炎診斷與治療的研究進展 ［J］。 臨床肝膽病雜誌，2017。 33（06）： 1196-1200。
6。 Moggia E，Koti R，Belgaumkar AP，et al。 Pharmacological interventions for acute pancreatitis［J］。 Cochrane Database SystRev，2017，4（4）：CD011384。