作者：醫法匯

案情簡介

患者賈女士，68歲，因左肢無力於下午17時許到市醫院診治，該院急診科讓患者拍CT後，以腦梗塞收住該院神經內科治療。當晚19時患者兒子在《靜脈溶栓治療知情同意書》上簽字，同意對患者進行尿激酶靜脈溶栓治療。簽字半小時後開始溶栓治療，首先給以阿替普酶6。5mg靜推1分鐘，其餘58。5mg1小時微量泵泵入。溶栓治療了20分鐘時患者血壓191/101mmHg。給予患者舌下含化卡託普利25mg、5分鐘後血壓210/105mmHg，再次給患者舌下含化卡託普利25mg，舌下含化後，血壓開始下降180/100mmHg，患者出現牙齦微量出血，經詢問病史，患者平時刷牙時牙齦易出血，10分鐘後患者訴頭痛，遂停止溶栓治療複查CT，結果顯示：腦幹出血，破入腦室，後轉ICU科搶救無效，患者於第二天死亡。

患方認為，市醫院在不具備相應搶救能力及風險評估的情況下，對賈女士進行溶栓治療。且存在未如實告知治療風險及其他治療方案；未進行溶栓用藥稽核，違反藥品使用說明；未按照診療規範臨床監護；在患者出現牙齦出血等禁忌症時，未及時停止用藥和採取急救措施，延誤搶救治療時機，且事發後為逃避責任篡改病歷，遂向市衛計委投訴市醫院的違法行為，同時起訴至法院要求市醫院承擔全部賠償責任。

法院審理

一審法院查明，市衛健委因市醫院病案中收錄的《住院證》不是當日急診科接診醫生王某某開具，而是ICU主任李某某整理病歷時自己書寫後歸整到病案中，給予市醫院和ICU主任李某某警告的行政處罰；醫生胡某某未經親自診查簽署患者譚女士“阿替普酶溶栓藥物領取”《臨時醫囑》，給予警告的行政處罰；醫生嶽某某因《靜脈溶栓治療知情同意書》患者親屬簽署的‘知情同意宣告’內容為“同意對患者進行尿激酶靜脈溶栓治療”，《病程記錄》《臨時醫囑單》等記載使用的溶栓藥物均為阿替普酶，存在告知義務履行不規範，未完全遵循患者知情同意，給予警告的行政處罰。

市衛健委因市醫院存在病歷書寫不客觀、真實。1、醫生胡某某下達“阿替普酶溶栓藥物領取”《臨時醫囑》的記載不客觀、真實。當時下達此臨時醫囑的人員為神經內科執業人員嶽某某。嶽某某使用胡某某的工號下達此臨時醫囑時胡某某本人不在醫院，此臨時醫囑上胡某某的簽名是後來紙質病歷打印出來後，胡某某本人在病歷相應的機打名字上手簽了自己的姓名。2、《護理記錄單》與《臨時醫囑》的卡託普利舌下含化的醫囑執行人為洪某某的記載不客觀、真實。兩次卡託普利舌下含化的操作均為神經內科醫生嶽某某實施，護士洪某某並不在現場。病歷書寫不準確、不完整、不規範，告知義務履行不規範，未完全遵循患者知情同意等情形，向市醫院下達《衛生監督意見書》責令立即改正違法違規行為。另查明，患者賈女士主治醫生嶽某某執業類別為中醫，執業範圍為內科專業。

訴訟中法院根據市醫院的申請，委託兩家司法鑑定中心均以委託鑑定請求超出本機構技術條件和能力為由不予受理。

一審法院認為，市醫院存在篡改病歷資料，未按告知的內容實際用藥，在變更用藥時未告知患者等過錯，使用阿替普酶藥物溶栓過程中，也存在未按《阿替普酶說明書》要求使用的情形，醫生未按知情同意書載明藥物用藥，在溶栓過程中未按操作規範進行，未盡到謹慎注意義務，是導致患者死亡的主要原因，酌定市醫院承擔80%的賠償責任，判決賠償各項損失共計49萬餘元。

市醫院不服提出上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷管理制度是指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、儲存、使用等環節進行管理的制度。醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規範，並明確病歷書寫的格式、內容和時限。實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、儲存、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改資訊可追溯。

在醫療損害責任糾紛案件中，根據“誰主張誰舉證“的原則，患方需要向法院提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關係的證據，而這方面證據的取得，患方要透過向法院提出醫療損害鑑定申請的方式進行，這就涉及到對患者病歷材料等醫療文書的真實性的質證問題。對一份有瑕疵的病歷材料真實性的認定，是醫患雙方在訴訟中對抗的焦點，而根據《民法典》第1222條的規定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷燬病歷資料。本案的患方就是採用了向衛生行政部門投訴的方式，透過主管部門對醫方的行政處罰，來舉證證明醫方存在篡改病歷等諸多違法行為，從而取得了法院的支援，達到了不透過鑑定而直接推定醫方過錯的目的。

在醫療糾紛爭議案件中，病歷作為最原始的醫療文書資料，是處理醫療糾紛最直接、最重要的書面證據。《民法典》第1225條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料。醫務人員在對患者實施醫療行為時，必須親自診查，並按照規定及時填寫病歷等醫學文書。客觀、真實、準確、及時、完整、規範是對醫療機構病歷書寫的基本要求。本案中醫方存在病案中臨時醫囑記載的醫務人員冒用其他醫生工號下達醫囑並簽名以及醫囑執行人記載不客觀、不真實等違規情形。一方面是該醫療機構對醫療質量管理的不規範，另一方面也反映出醫務人員法律風險意識的淡薄。

病歷作為準確反映醫療活動全過程的載體，對於維護醫患雙方合法權益、保障醫療質量和醫療安全具有重要意義，因此醫療機構應當嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，客觀、真實、準確、及時、完整、規範病歷書寫，既是對患者的負責，亦是對自我的保護。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）