不一樣的“房顫”散點圖
上海市復旦大學附屬閔行醫院——-張曉明
本文圖片來源於網路，已徵得供圖老師同意後徵用。
患者，男性，46歲，既往冠心病史，具體不詳。常規心電圖如下：
問題1.本圖如何考慮？
解析如下：圖譜特徵：顯示各個導聯p波消失，代之以f波，RR間期相等，頻率36次/分，QRS呈室上性形態，Rv5導聯電壓>2。5mv。
診斷：心房顫動，III度房室阻滯，過緩的房室交界性逸搏心律，左室高電壓。
思路：房顫的時候RR間期不等，說明心室是由房顫波傳下去的，但RR相等不符合此特徵，說明心室的激動不是由顫動波傳入，而是由房室結或心室自身逸搏產生，QRS形態
患者入院後做的動態心電圖如下：
問題2.如何解釋“詭異的心電散點圖現象”？
一. 相關知識點複習：
房顫Lorenz散點圖：
常見房顫散點圖呈現扇形，圖形看起來是完全無規律的一片散點，但都被限制在一個扇形區域，扇葉可大可小，扇形邊緣清晰銳利。房顫能呈現這些特徵是由房室結不應期決定的，室上性快速激動遇到房室結的“篩查”作用，使得一部分激動生理性被阻滯，或緩慢下行，有些激動雖然不能下傳，但卻可以在房室結部位形成新的不應期，使後來的心博持續不能下傳。房顫中每個點都能反映兩個RR間期值，靠近X軸靠近Y軸扇形邊緣上的點都包含RR間期最短值，此不是一個固定的數值，實在不同時間段房室結不應期在一定範圍內的動態變化值。不同個體AVNFRP差異性很大，同一個體不同時段也有差異，根據扇形位置可知房顫心率的變化範圍，即心率會隨著房室結功能不應期的延長而減慢，反之則增快。“界線”的存在是扇形的基礎，作用是使過快的上面激動不要傳入心室，只允許心動週期大於AVNFRP的室上性激動傳入心室。故在界線外面的形態不同於室上性的搏動一定為室性異位搏動，根據房顫的這個生理特點可以有效鑑別是差傳還是室早，這對患者的治療起到決定性的作用，二者的治療方法完全不同。房顫伴房室結雙徑路在體表心電圖診斷困難，但根據心電散點圖扇形邊緣是界線的原理可以推測，如果房室結有快慢兩條徑路，且房顫時分別從不同徑路透過房室結，則可出現兩個扇形。陣發性房顫（Paf）在時間散點圖既有整齊的竇律帶，又有絕對不整的房顫譜，起止時間界限分明，又因房室結作用，各心搏點反映在散點圖上呈“扇形”分佈，而不會越過“扇形”邊界；陣發性房顫的散點圖既有靠近原點一端的“扇形”表現，又有45°線上的“棒球拍遠端”兩者根據患者房顫與竇律在一天中所佔的時間比表現形式不同，如果房顫佔主導則扇形面積較大；如果竇律佔主導則扇形面積小，棒球拍形態更突出。既往房顫伴有II度房室阻滯的診斷常規心電圖爭論較多，主要原因是交界性逸搏的定性問題；散點圖克服了這個難點，在散點圖中如果發現平均心率較慢，在中心點遠端有橫折這樣的尺狀圖形，則說明此患者有逸搏出現，結合常規心電圖診斷標準對房顫伴傳導阻滯診斷作用極大，可以用來作為患者是否需要裝起搏器的參考因素。持續性Af的散點圖呈“扇形”，“扇柄”端靠近原點，扇葉端遠離原點，有些不典型患者呈圓球狀，根據心率不同圓球所處的位置可以在二維座標軸中變化。時間散點圖特徵性表現為時間帶散開猶如“天女散花”，整個一天的RR間期變化較大散開越明顯。也可因為短暫RR間期相等出現短時間的基線整齊，全天可出現全部擴散或少部分時段擴散程度較輕，還可出現部分點（也即散在幾個RR間期相等）把整個散開影象切割成不連續的一段一段。
竇性心律Lorenz散點圖：
一般情況下，正常竇性心律的頻率在60-100次/分，對應的RR間期600-1000ms，與之相對應，短於600ms的RR間期為心動過速，長於1000ms的RR間期為心動過緩。正常竇性心律RR間期連續性變化呈整體性，心電散點圖呈棒球拍形，沿著45°直線分佈，說明其所對應的橫、縱座標值相等，即前後RR間期相等，表示相鄰兩次心搏的周長相等。任意橫、縱座標的位置分佈在600-1000ms之間，近端纖細，遠端粗大。竇緩的吸引子圖形位於等速線遠端，與心率變異性有關，心率變異性正常時與可呈棒球拍形，如果變異性降低可呈小棒形或收縮形，如伴有心律不齊可呈遠端擴張型。竇性心動過速的散點圖吸引子是位於等速線近端，所對應的橫、縱座標的數字在
二. 本例患者圖譜解釋：
本圖呈現正常竇性心律的情況下該有的散點圖特徵（棒球拍形），但患者回放心電圖片段可以明確看到心房顫動波，常規心電圖更加清晰的體現出來。本患者幾幅圖譜有部分導聯顫動波不明顯，是因為長期心房顫動的患者心房纖維化嚴重，在體表心電圖並不能清除的看到高振幅的心房顫動波，尤其部分老年患者幾乎呈直線狀改變。房顫的時候因為RR不等，根據不應期的原理最後才會呈現扇形結構，本患者卻呈現棒球拍形或線形，從這一點就可以斷定患者所有的R波均不是房顫波下傳產生的，換句話說可以肯定本患者是永久三度房室阻滯。部分患者因為種種原因（比如先天性和家族遺傳性，手術損傷，藥物損害，炎症刺激等）導致房室傳導功能永久失去，有的患者起病年齡比較小，甚至30多歲就自述三度房室阻滯，本患者才46歲，房顫波已經不像剛發生房顫2年內的患者那樣明顯，綜合考慮患者完全符合多年房顫合併完全性房室阻滯。本患者的散點圖45°線上的吸引子均為逸搏產生。心電散點圖反映RR間期及相鄰RR間期互相影響的關係。對於大多數患者當竇房結興奮頻率連續中斷，上位起搏點興奮性降低或停搏時，會發生逸搏，逸搏間期時變化的，但整體RR間期基本都長於主導竇性RR間期。交界性逸搏與前面的基本心律的QRS波的時距一般是相等的，此決定了單個逸搏發生時所有逸搏RR間期與其相鄰RR間期形成的吸引子圖形是“曲尺狀”。任何東西都是絕對與相對的統一，逸搏RR間期也一樣，李方潔等觀察長時間（24小時）的交界性逸搏節律時發現逸搏的RR間期亦是變化的，而且變化幅度比較大，可能與神經體液等整體狀態有關。本患者全天均是交界性逸搏心律，只是頻率有快慢，因為人體一天心率會隨自身活動、代謝當量而上下波動，比如運動時患者心臟為了適應機體活動提高心率來增加心輸出量，而休息時迷走神經興奮導致心率變慢。對於一個患者在某一個特定的時間段診斷三度需要RR間期相等，但對於全天而言絕大部分患者必然會有一個心率波動帶，有的患者心率變異性大，心率帶比較長比較廣，有的患者心率變異性較小，會呈現團點狀形態。本患者因為年齡不算大，所有保持了正常人該有的神經體液調節機制使得心率在特定某一時段相對相等而在全天來看有變化。
關於三度房室阻滯知識點延伸：三度房室阻滯又叫完全性房室阻滯，在竇性心律時是指PP間期相等，RR間期相等，PR無關，房率快於室率。但有一個核心就是心室率要“足夠慢”，對於心房率心室率要求不同學者寫的書本標準不同，有的寫心室率要求
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