腎功能損傷是多發性骨髓瘤（MM）患者常見的併發症，MM患者發生腎功能損傷的比例為20%-50%，約半數患者的腎功能可完全逆轉，其餘演化為不同程度的腎功能損傷，12%-20%的患者發展為急性腎功能衰竭（ARF），約2%-12%的MM患者需要透析。在2022年老年血液高峰論壇中，

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院劉愛軍教授

總結分享了伴腎功能損傷的MM患者治療策略，小編將內容整理如下，供讀者參考。

MM患者腎功能損傷對預後影響

劉愛軍教授指出，遊離輕鏈蛋白阻塞腎小管所致管型腎病為MM患者腎功能損傷的主要發病機制，輕鏈蛋白也可導致腎小球輕鏈型澱粉樣變性及單克隆免疫球蛋白沉積病。MM患者腎功能損傷常用的評判標準為肌酐清除率，目前常用的MM患者腎功能損傷分級見表1、表2。

表1

表2

腎功能損傷可顯著影響MM患者的預後。一項來自瑞典的研究顯示，伴有腎損傷的MM患者中位總生存期（OS）較不伴腎損傷的MM患者顯著縮短（33個月［95% CI，28個月-36個月］ vs 52個月［95% CI，48個月-56個月］，P＜0。001）。一項來自Mayo診所的MM患者的研究顯示，診斷和治療時腎功能良好的患者生存期長於腎功能損傷的患者。此外，一項有關MM患者死亡原因分析的研究結果顯示，除疾病進展外，腎功能不全是MM患者死亡最主要的原因之一。

伴腎功能損傷MM患者誘導治療選擇

在選擇伴腎功能損傷的患者治療方案時，應首先根據肌酐清除率、是否合併澱粉樣變性或輕鏈沉積病（對於不能解釋的腎損傷應當行腎活檢）及尿量評估患者基線腎損傷的嚴重程度。《多發性骨髓瘤腎損傷診治專家共識（2017年）》指出：對MM的有效治療可降低血漿輕鏈濃度，改善50%以上MM腎衰竭患者的腎功能。MM治療的目的是獲得長期高質量的緩解，延長患者的無進展生存期（PFS）。因此，在選擇伴腎損傷MM患者治療藥物時，應選擇可使患者血漿輕鏈濃度迅速下降的藥物。

常見的治療腎損傷MM患者藥物：有CD38單抗（達雷妥尤單抗、Isatuximab）、蛋白酶體抑制劑（PI）（硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米）、免疫調節劑（IMiD）（沙利度胺、泊馬度胺、來那度胺）、化療藥物（環磷醯胺、阿黴素）以及新機制藥物（塞利尼索［XPO1抑制劑］）等。CD38單抗類藥物起效快，因此，常選用CD38單抗+PI+地塞米松作為新藥組合。以此三藥聯合方案為基礎，可再聯用對腎臟傷害小或無傷害的藥物對伴腎損傷MM患者進行治療，例如，CD38單抗+PI+IMiD+地塞米松、CD38單抗+PI+XPO1抑制劑+地塞米松。腎臟是藥物代謝的重要器官，腎功能損傷的患者的腎臟對藥物及其代謝產物的排洩發生改變，因此，MM腎功能損傷患者用藥劑量需根據患者具體腎功能情況進行調整。

VPD方案（硼替佐米+泊馬度胺+地塞米松）是目前應用較為廣泛的MM治療方案。OPTIMISMM亞組研究結果顯示：對來那度胺耐藥的難治/復發MM患者，VPD方案安全有效；且無論患者腎功能如何，相比於VD方案，VPD方案可改善患者緩解情況（總緩解率［ORR］：內源性肌酐清除率［CrCI］<60mL/min：91。4% vs 53。6%；CrCI≥60mL/min：89。5% vs 55。2%）、延緩疾病進展（中位PFS：［CrCI］<60mL/min：15。1個月 vs 9。5個月；CrCI≥60mL/min：22。0個月 vs 13。1個月）。劉愛軍教授對此研究總結到，總體上看，VPD方案是伴腎損傷MM患者較好的治療選擇。

此外，一項真實世界回顧性研究結果顯示，伴重度腎功能衰竭的MM患者接受達雷妥尤單抗治療後，可獲得腎臟緩解（腎臟部分緩解［PR］以上患者佔比為15%），部分患者治療後無需再透析（6例最初依賴透析的患者中，3例患者在治療後無需再透析）。CANDOR研究表明，CD38單抗聯合卡非佐米及地塞米松（DKd）方案可使伴腎損傷MM患者獲益（15mL/min≤CrCI<50mL/min患者：HR 0。44［0。19-1。00］）。2019年發表於blood雜誌的一項回顧性真實世界研究結果顯示，不同程度腎損傷MM患者接受達雷妥尤單抗治療均有助於腫瘤緩解（腎小球濾過率［eGFR］<30mL/min/1。73m

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、30-59mL/min/1。73m

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、≥60mL/min/1。73m

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ORR為：82%、78%、83%；總體ORR為81%）和生存獲益（中位PFS：17。5個月、22。4個月、17。3個月；總體中位PFS為17。5個月）。近期，劉愛軍教授團隊也整理總結了北京朝陽醫院伴中重度腎損傷MM患者的治療資料，治療方案以DVD和DVTD方案為主，腎臟PR及以上患者佔比為28。5%。

伴腎功能損傷MM患者可從自體造血幹細胞移植（ASCT）中明顯獲益

誘導治療可使很多伴腎功能損傷的MM患者獲得非常好的部分緩解（VGPR）及其以上療效，但是腎臟功能顯著改善的患者佔比並不多。既往研究表明伴腎功能損傷的MM患者可接受ASCT治療。國際骨髓瘤工作組關於骨髓瘤相關腎損傷診斷與管理的推薦中提到：（1）ASCT可作為伴腎損傷甚至腎衰竭的新診斷MM患者的治療選擇；（2）腎損傷並不影響MM患者CD34幹細胞的採集；（3）在預處理階段應該根據患者腎功能損傷程度相應調整美法侖劑量（100-140mg/m

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）；（4）伴腎損傷的MM患者出現移植相關併發症相對增多，骨髓抑制程度較嚴重，但是移植相關死亡率在有腎功能損傷（0。4%）及無腎功能損傷（1%）患者之間無統計學差異。

一項針對透析依賴的伴腎功能障礙MM患者的研究結果顯示，ASCT可改善此類患者的腎功能及疾病狀態，ASCT後有26%患者可不依賴透析治療；中位PFS為37個月，5年PFS率為31%；中位OS為102個月，5年OS率為62%，10年OS率為36%，與不伴腎損傷的MM患者的OS結果相當。一項前瞻性研究顯示，腎功能不全的MM患者進行HDT/ASCT治療安全有效，53%患者在ASCT後血液學緩解改善，34%患者ASCT後腎功能改善，9例患者不再依賴透析。一項有關HDT/ASCT治療重度腎功能不全MM患者的回顧性研究表明，診斷時需進行透析的患者比例為36%，ASCT後降至14%；ASCT前後，腎臟完全緩解（CR）率從28%提升至35%；中位隨訪4年，5年PFS率為42%，5年OS率為70%。另外一項有關伴CKD5期慢性腎病或透析MM患者的回顧性研究結果顯示，新藥治療（透析停用患者佔比：49。5% vs 27。8%）以及ASCT（77。6% vs 40。4%）均可改善患者的腎功能，但僅ASCT（中位OS：67。63個月 vs 40。60個月，P=0。001）能顯著延長患者的OS。此外，該研究還進行了預後分析，結果表明，年齡、體力評分、FISH細胞遺傳學因素及CRP等其他因素應作為腎功能不全患者的預後因素。

總結

劉愛軍教授最後總結到，腎功能損傷與MM患者的不良預後相關，改善腎功能損傷是改善MM患者預後的重要研究目標之一。傳統藥物（化療藥物、PI、IMiD等）治療伴腎功能損傷MM患者療效有限，部分藥物需根據腎臟功能和透析情況進行劑量調整。CD38單抗聯合方案在伴腎功能損傷MM中療效不錯，可使患者同時獲得骨髓瘤和腎臟緩解。此外，ASCT治療可改善伴腎損傷MM患者的預後及腎功能。在未來，若能在誘導治療上採用起效更快的治療方案，並在此基礎上應用ASCT，可使該型別患者預後有更顯著改善。

劉愛軍 教授

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

醫學博士，主任醫師，副教授，碩士生導師

中國醫藥教育協會止血與血栓分會副主委兼秘書長

中國醫藥教育協會骨髓瘤分會常委

中國女醫師協會藥學專委會常委

中國女醫師協會血液、靶向專委會委員，骨髓瘤學組常委

北京圍手術期醫學研究會血液專委會副主委

北京市醫學會藥學分會常委

北京整合醫學協會血液專委會常委

北京癌症防治協會止血與血栓分會常委

北京市醫學會內科學分會青委（第十二屆）

北京市醫學會中西醫結合分會委員

2015-2016年美國弗吉尼亞聯邦大學腫瘤研究所訪問學者

研究領域：血液腫瘤，特別是漿細胞腫瘤，腫瘤與凝血

第一或通訊作者在Journal of Hematology&Oncology等雜誌發表SCI、核心期刊論文三十多篇，參編專著6部

審校：

Wenting、

Quinta

排版：Wenting

執行：siqili