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性心律失常在臨床上十分常見，包括室性早搏、室性心動過速、心室撲動和心室顫動。

室性心律失常多發生於結構性心臟病和離子通道病患者，但在心臟結構正常的人群中也並非少見。

患者的臨床表現差異很大：

有的可毫無症狀；

也可出現明顯的心悸、胸悶或黑矇，嚴重者甚至導致心臟性猝死。

在第二十五屆全國介入心臟病學論壇（CCIF 2022）上，來自廣東省人民醫院的吳書林教授對此進行了解讀。

室性心律失常的分型

1。室性早搏

2。非持續性室速（NSVT）

3。持續性單形性室速（SMVT）

4。持續性多形性室性心動過速、心室撲動、心室顫動

5。 心源性猝死（SCD）

室性心律失常急診處理的原則

1。識別和糾正血流動力學障礙

2。糾正並處理基礎疾病和誘因

3。評估獲益與風險

4。兼顧治療與預防

5。急診應用抗心律失常藥物的原則

➤根據基礎疾病、心功能狀態選擇抗心律失常藥物

➤靜脈儘可能只應用一種抗心律失常藥物，一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物

➤若心律失常仍需立即處理，宜考慮電覆律

➤序貫或聯合應用兩種以上靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及致心律失常作用

➤聯合應用靜脈抗心律失常藥物僅在室速/室顫風暴狀態時才考慮

室性心律失常的治療

1.室性早搏的治療

➤一般治療

對於心臟結構和功能正常、室早負荷< 10%或室早< 10000 次/ 24 h的無症狀低危患者，通常無須治療。

➤藥物治療

✓無結構性心臟病室早患者，可選擇β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑維拉帕米。

✓結構性心臟病室早患者，可應用β受體阻滯劑或美西律治療，普羅帕酮不應用於冠心病、心肌梗死等患者。

✓對上述藥物治療無效的室早可選擇索他洛爾，應用時需注意心率、血壓和QT間期。

➤導管消融

✓起源於右心室流出道的無結構性心臟病的症狀性室早可以首選導管消融治療。

✓對於非流出道起源以及合併結構性心臟病的症狀性室早，如果抗心律失常藥物無效，也可採用導管消融治療，對室早心肌病最為有效的治療措施是導管消融。

2.非持續性室速的治療

非持續性室速指連續3個及3個以上的室性心律，頻率>100次/min，持續時間<30s，能夠自行終止，且不會引起明顯的血流動力學改變。

➤心臟結構正常的NSVT的治療

✓大多數NSVT患者只有當出現症狀、頻繁發作或引發心功能不全時才就診。

✓藥物治療包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、Ⅰc類抗心律失常藥物。

✓藥物無效或不能耐受者，可行導管消融治療，部分流出道室速消融成功率超過90% 。

✓起源於乳頭肌的局灶性NSVT可應用β受體阻滯劑或行導管消融治療。左心室分支型室速可給予維拉帕米治療，但是複發率高，建議行導管消融。

➤結構性心臟病的NSVT的治療

對於伴有結構性心臟病的NSVT患者，治療基礎心臟病較治療心律失常本身更為重要。

3.持續性單形性室速的治療

單形性室速持續時間230s，或持續時間雖<30s但室速發作時伴隨血流動力學障礙需早期進行干預者稱為SMVT。SMVT大多發生於結構性心臟病患者中，但也可見於目前的診斷技術尚不能發現的心臟病患者，後者被稱為特發性室速。

➤特發性SMVT的藥物治療

✓β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑療效中等且風險小，可以首選，尤其適用於對維拉帕米敏感的特發性室速患者。

✓索他洛爾、美西律、普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥療效雖更好，但不良反應及致心律失常風險相對較高。

➤特發性SMVT的非藥物治療

導管消融治療局灶性右心室流出道室速的成功率高，且操作風險低；起源於左心室流出道和左後分支型室速如若藥物治療效果不好，也可考慮轉診至上級醫院行導管消融治療。

➤結構性心臟病SMVT的藥物治療

✓索他洛爾可以降低結構性心臟病患者SMVT的複發率，安全性與單用美託洛爾相當。只要基線QT間期或腎功能正常，索他洛爾就可作為抑制SMVT復發的首選藥物。

✓與單用美託洛爾相比，胺碘酮作為二級預防藥物1年內的治療效果較好，但長期應用效果尚不明確。

➤結構性心臟病SMVT的非藥物治療

✓結構性心臟病SMVT是植入ICD的適應證，其可明確提高生存率、降低死亡率。

✓導管消融是一種重要的非藥物治療措施，為ICD或其他抗心律失常治療方法的重要輔助手段。

✓缺血性心肌病合併下列情況之一者，可考慮將導管消融作為減少室速復發的一線治療手段：SMVT引起 ICD頻繁電擊；有症狀且反覆發作的SMVT。

➤對於導管消融失敗後抗心律失常藥物難治性SMVT患者

可在外科消融經驗豐富的醫療中心，透過術前和術中電生理檢查指導外科消融，也可考慮在心臟手術中行外科消融。

4.持續性多形性室性心動過速、心室撲動、心室顫動的治療

PMVT指QRS波形態可清楚識別但連續發生變化、頻率>100次/min，持續時間230s，或雖然<30s但患者血流動力學不穩定需立即終止的室性心律失常。PMVT易蛻變為室撲或室顫。

➤治療基礎心臟病，糾正誘因。

➤ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治療措施。對於有可能在短時間內再發PMVT 且暫不適合植入ICD的患者，可考慮穿戴式心律轉復除顫器治療。不能開展ICD植入術的基層醫療機構，應將患者轉診到上級醫院治療。

➤抗心律失常藥物治療。

➤由室早觸發的PMVT患者，可考慮導管消融治療。無條件開展導管消融的醫療機構，應將患者轉診到上級醫院診治。基層醫療機構應對此類患者的室早進行密切心電監測，以利於觸發灶的成功消融。

➤自主神經系統干預，降低心臟交感神經張力，進而達到抗心律失常作用。

5. 心源性猝死的治療

心臟性猝死是指急性症狀發作後1小時內發生的以意識驟然喪失為特徵、由心臟原因引起的自然死亡，死亡的時間與形式都在意料之外，是心血管疾病最常見、最兇險的死亡原因。需進行風險評估，瞭解心源性猝死的因素，提高預防意識。

➤預防性治療

➤醫院外救護

➤動態心電圖監測指導治療

➤心肺復甦

➤外科治療

➤植入性自動心臟轉復|除顫器的治療

➤非手術性的化學消蝕治療

文獻索引：曹克將，陳柯萍，陳明龍，et al。 室性心律失常中國專家共識基層版［J］。 實用心電學雜誌，2022， 31（02）： 77-98。