【辨證論治】

一、辨證

(一) 要點

1。 辨明受病的臟腑及六鬱的不同：鬱證的發生主要為肝失疏洩，脾失健運，心失所養。雖然與三髒都有關係，但在治療時應辨清是否兼有血、火、食、溼、痰諸鬱，即要分辨清楚六鬱。氣鬱、血鬱、火鬱主要關係於肝；食、溼、痰鬱主要關係於脾。虛證中與心的關係最為密切。如心神失養、心血不足、心陰虧虛等均為心的病變，其次是肝，脾、腎的虧虛。

2。 辨別證候虛實：鬱證中的虛實同樣是指邪氣實和正氣虛兩個方面。氣鬱、血瘀、化火、食積、溼滯、痰結等屬實。而心失所養，脾失健運，肝陰不足等屬虛。也有一些屬於正虛邪實，虛實夾雜的證候，例如既有肝氣鬱滯，又有脾虛不運的症狀。

（一） 證候

歷代醫家對鬱證的分類不太一致，自朱丹溪之後，按鬱證引起的主要病變而以六鬱分類者為多。但亦有按病因中以何種情志所傷為主，結合臨床症狀而分者。如《景嶽全書·鬱證》分為怒鬱，思鬱、憂鬱三種。《證治匯補·鬱症》又有五臟之鬱之分。《類證治裁·鬱症》有思鬱、憂鬱、悲鬱、怒鬱、恐鬱等，並結合損傷臟腑而分為多種鬱證。

為了便於臨床應用，本篇將常見的鬱證證侯，結合損及臟腑與主要病變，分為肝氣鬱結、氣鬱化火、血行鬱滯、痰氣鬱結、心陰虧虛、心脾兩虛、肝陰虧虛及心神感亂等八種證候。前四種證侯屬實證，氣血、火、溼、食、痰等六鬱慨括在四種證侯中，後四種證侯則屬虛證。

［肝氣鬱結］

1。 症狀：精神抑鬱，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，苔薄膩，脈弦。

2。 病機分析：肝主疏洩，性喜條達，其經脈布脅助，貫膈。肝氣鬱結，疏洩功能失常，經脈氣機不暢，故見精神抑鬱，情緒不寧，胸部滿悶，脅助脹痛，痛無定處等症。肝氣鬱結，乘脾犯胃，則見脘悶噯氣，不思飲食，大便失調等症。

［氣鬱化火］

1。 症狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而幹，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌紅、苔黃，脈弦數。

2。 病機分析：肝氣鬱結以致胸脅脹滿疼痛，肝鬱日久化火，故性情急躁易怒，口苦而幹，舌紅、苔黃，脈數；肝火上炎以致頭痛、目赤、耳鳴；肝火犯胃，則嘈雜吞酸。

［血行鬱滯］

1。 症狀：精神抑鬱，性情急躁，頭痛，失眠，健忘。或胸脅疼痛，成身體某部有發冷或發熱感。舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。

2。 病機分析：情志不舒，氣機鬱滯不暢，故見精神抑鬱，性情急躁；氣病及血，血行鬱滯，瘀阻不通而致頭痛或胸脅疼痛；血行鬱滯，心神失於濡養故失眠、健忘；瘀血阻滯於身體某部，使區域性組織失於溫煦濡養則發冷；而瘀血阻滯化熱則又會自覺局部發熱。舌質暗或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀，均為血行鬱滯之象。

［痰氣鬱結］

1。 症狀：精神抑鬱，胸部悶塞，脅肋脹痛，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。

2。 病機分析：由於肝鬱脾虛， 聚溼生痰，或氣滯津停，凝聚成痰，氣滯痰鬱交阻於胸膈之上，故產生胸中窒悶，脅肋脹痛及咽中如物梗阻，吞之不下，咯之不出等症。本症亦即《金匱·婦人雜病》篇：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之”之症。《醫宗金鑑·諸氣治法》將本症稱為“梅核氣”。

［心陰虧虛］

1。 症狀：心悸、健忘、失眠、多夢、五心煩熱、盜汗、口咽乾燥，舌紅少津，脈細數。

2。 病機分析：情志過極以及思慮太過，均使心陰耗傷，心失所養，故心悸、健忘；神不守舍則失眠、多夢；心陰不足，虛火內生，故五心煩熱、潮熱、盜汗、口咽乾燥。舌紅少津，脈細數為陰虛有熱之象。

［心脾兩虛］

1。 症狀：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細。

2。 病機分析：憂愁思慮，久則損傷心脾，並使氣血的生化不足，心失所養，則致心悸、膽怯、失眠、健忘；脾失健運以及氣血不充，故見納差、頭暈、神疲、面色不華，舌淡脈細等症。

［肝陰虧虛］

1。 症狀：眩暈，耳鳴，目幹畏光，視物昏花，或頭痛且脹，面紅目赤，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉瞤。舌乾紅，脈弦細或數。

2。 病機分析：肝陰不足，陰精不能上承於目，目失儒養，故目幹畏光，視物昏花；肝主筋，筋脈失於濡養則肢體麻木，筋惕肉瞤；肝陰不足以致肝陽偏亢，肝火上炎，上擾清空，則引起眩暈，耳鳴、頭脹痛、面紅目赤急躁易怒等症。舌乾紅，脈弦細數，為陰虛肝旺之象。

［心神惑亂］

1。 症狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，成手舞足蹈，罵詈叫號等多種症狀。舌質淡、脈弦。

2。 病機分析：憂思鬱慮，情志過極，使肝氣鬱結，心氣耗傷，營血不足，以致心神失養，故見精神恍惚，心神不寧，多疑易驚；心神惑亂則見悲憂善哭，喜怒無常，手舞足蹈或罵詈叫號。此種證候多見於女性，常因精神刺激而誘發。臨床表現多種多樣，但同一患者每次發作多為同樣幾種症狀表現的重複。《金匱要略。婦人雜病》篇將此種症候稱為髒躁。

鬱證的各種證候之間存在著一定的聯絡，主要表現在虛實證候間的相互轉化。屬於實證的肝氣鬱結、血行鬱滯、痰氣鬱結等證侯，病久之後，若主要損傷心脾，氣血不足，則可轉化為心脾兩虛或心陰虧虛；若主要耗傷肝腎，陰精虧虛，則轉化為肝腎陰虛的證候。實證中的氣鬱化火一證，由於火熱傷陰而多轉化為陰虛火旺。鬱證中的虛證，可以由實證轉化而來，也可以由於憂思鬱怒，情志過極等精神因素耗傷臟腑的氣血陰陽，而在發病初起即出現比較明顯的虛證。虛證中的心神惑亂一證，有其特殊的臨床表現，不一定經由實證而來，可由憂鬱不解，心氣耗傷，營血不足，以致心失所養，進而引起心神惑亂。病程較久的患者，亦有虛實互見的情況。一方面正氣不足，或主要表現為氣血不足，或主要表現為陰精虧虛，同時又伴有氣滯、血瘀、痰結、火鬱等病變，而成為虛實夾雜之證。