*僅供醫學專業人士閱讀參考
2022年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）於2022年9月9-13日在法國巴黎以線上線下結合形式舉辦，作為歐洲最負盛名和最具影響力的腫瘤學會議，每年都有超過30000名專業人士參與其中，一起分享討論腫瘤學領域最新的熱點和進展，並將科學轉化為最佳的策略，為患者帶去更多希望。本文主要根據會議中Nicholas D。James等四位教授的“寡轉移前列腺癌的管理”這一環節，對該熱點話題進行呈現。
01
寡轉移激素敏感性前列腺癌的定義
寡轉移激素敏感性前列腺癌（omHSPC）是處於臨床侷限和廣泛轉移的“中間”階段，相比於廣泛轉移，寡轉移患者有更好的生存預後。1995年，Hellman等人假設性的提出寡轉移疾病可能是更適合治癒性的疾病型別。到目前為止，對omHSPC仍舊沒有確切的定義，但大部分研究都採用轉移灶≤5個作為其定義。其他研究中，如CHAARTED
［1］
，則使用高低瘤（高瘤定義為內臟轉移，或骨轉移病灶≥4處，其中至少1處在脊柱或骨盆以外；不滿足高瘤負荷則視為低瘤）對患者進行分層。大多數情況下，寡轉移和低瘤患者是高度重合的。
臨床上評估轉移性前列腺癌患者的疾病進展程度通常依靠傳統影像學工具，近年來，新型影像學技術PSMA PET/CT在特異性和敏感性方面顯著優於傳統成像。儘管新型成像技術的檢測精度得到提高，但對治療方案及患者獲益的影響還需要更多的臨床研究資料證實。2022年歐洲泌尿外科協（EAU）指南強烈建議，當使用PSMA PET/CT來增加檢測敏感性時，也要考慮到後續治療方案的改變仍然缺乏相應證據來指導。
目前將omHSPC型別分為：新診斷的寡轉移激素敏感性前列腺癌（同時性寡轉移）和根治性治療後的寡複發性前列腺癌（異時性寡轉移）。omHSPC需要個性化的綜合治療模式，對同時性和異時性的omHSPC進行區分是非常重要的，因為這會影響患者的預後。異時寡轉移患者的生存獲益顯著優於同時寡轉移患者。
02
寡轉移激素敏感性前列腺癌的治療選擇
omHSPC患者的治療目標是延長總生存和提高患者的生活質量（QoL），其治療選擇包括以雄激素剝奪療法（ADT）為基礎的原發灶手術和放療、強化系統治療（ADT+阿位元龍/阿帕他胺/恩扎盧胺）以及轉移灶治療（ADT+MDT）。
ADT聯合原發灶的放療相對於單純ADT治療可提高omHSPC患者的生存獲益。HORRAD
［2］
試驗共納入432例mHSPC患者，對其進行亞組分析後發現，轉移灶數量＜5個和≥5個的患者風險比分別為0。68和1。06，研究者因此不能排除放療對於低瘤患者（＜5個轉移灶）的生存獲益。STAMPEDE
［3］
研究亞組分析顯示，ADT聯合原發灶放療相對於ADT治療，可以改善新診低瘤負荷mHSPC患者的總生存期（OS）和無失敗生存期。以上兩項研究的薈萃分析結果顯示原發灶放療可提高新診omHSPC（轉移灶＜5個）患者的3年生存率約7%
［4］
。
ADT為基礎加上轉移灶靶向治療（MDT）可能是治療omHSPC的有效方式。立體定向消融放療（SABR）是其中一種極具前景的手段。ORIOLE
［5］
和STOMP
［6］
研究是兩項隨機、Ⅱ期臨床試驗，彙總分析STOMP和ORIOLE研究結果後發現，對於異時omHSPC患者，與觀察組相比，MDT延長了中位無進展生存（PFS） ［合併風險比（
HR
），0。44；95% CI， 0。29 ~ 0。66；P＜001］，目前僅有的這兩項在異時omHSPC中開展的隨機對照試驗的長期結果表明MDT比觀察有持續的臨床益處。
圖1 STOMP和ORIOLE研究結果彙總分析
系統治療對於omHSPC患者來說是其綜合治療模式的基石。2022 EAU指南推薦以ADT為基礎的聯合治療作為mHSPC患者的標準治療（SOC）。在低瘤負荷的mHSPC患者治療中，ADT聯合阿帕他胺，阿位元龍或恩扎盧胺等新型內分泌治療相比於單純ADT治療都顯示出更優的生存獲益。雖然PEACE-1
［7］
和ARASENS
［8］
研究提示三聯方案相比於ADT聯合化療的二聯方案有更優的生存獲益，但是講者Silke Gillessen教授認為：對於omHSPC患者，她更傾向於選擇新型內分泌藥物，而不加用化療；因為PEACE-1和ARASENS研究中納入的低瘤或寡轉移患者人數較少，其結論不足以支撐臨床治療選擇。
03
專家點評
寡轉移性疾病並不是一個新概念，但它是一種“新”的臨床狀態，臨床醫生對它的治療探索熱情日益高漲。對寡轉移的定義目前並未完全統一，涉及的核心問題包括髮現轉移病灶時間、診斷手段、轉移灶部位及個數等。mHSPC患者按照腫瘤負荷也可以分為高瘤和低瘤，而低瘤和寡轉移患者又是高度重合的。目前寡轉移的診斷還是基於傳統影像學，對於PSMA PET/CT這類新一代影像學手段在診斷方面的應用，目前還沒有明確的論斷。透過更高的靈敏度和特異性可以更早/更多地發現遠處轉移，這是否會改變患者的治療方案和臨床結局，仍然需要進一步討論。國內目前PSMA開展的中心並不多，應用範圍也不是特別廣，因此在哪些患者更需要使用PSMA的檢查，國內專家應該進一步共識。
臨床中，ADT聯合區域性放療或手術治療也是常常會考慮到的治療方式。前面提到的HORRAD和STAMPEDE研究已經證實了ADT聯合區域性放療能為低瘤負荷mHSPC患者帶來生存獲益。在中國的臨床實踐中，手術是更常採取的區域性治療方式，2016年葉定偉教授牽頭的一項前瞻性、開放、隨機、對照二期臨床研究結果提示，對於有經驗的醫生可以採取ADT聯合手術治療omHSPC患者
［9］
。我們也期待研究有更成熟的資料發表，在臨床實踐中，也期待這樣的治療嘗試能為患者帶來確實的臨床獲益。
ADT聯合以阿帕他胺為代表的新型內分泌治療對低瘤負荷mHSPC患者有顯著的生存獲益，那麼這樣的治療方式如果再聯合區域性手術或放療，會不會進一步提高患者獲益，實現1+1+1＞3的臨床效果呢？目前多項臨床研究正在開展中，我們期待資料早日釋出。另外，對omHSPC患者來說，以ADT聯合化療為基礎的三聯治療方法可能需要慎重使用。
對omHSPC患者進行ADT+區域性治療+轉移灶靶向治療的獲益，目前的證據並不充分，但在臨床實踐中對於特定患者，比如區域性疼痛明顯或者承重骨轉移等，或許可以嘗試轉移灶靶向治療。
omHSPC患者的管理作為一個熱點問題，在2021年APCCC
［10］
上也對上述問題進行了一些討論和投票：77%專家認為應在高危侷限患者中應用PSMA PET/CT進行分期，而在寡轉移HSPC患者中是否應用PSMA PET/CT並未有統一建議；用二代成像技術（NGI）確診的同時性omHSPC患者，有61%的專家會採用系統治療+原發灶區域性治療+MDT；而對於系統治療方案的選擇中，有89%的專家會採用ADT聯合新型內分泌治療。
綜上所述，在寡轉移治療管理中有很多決策需要臨床醫生個體化選擇；我們也期待在以新型內分泌藥物為基礎的系統治療時代下，聯合或不聯合區域性治療和轉移灶靶向治療能夠更快有相關資料釋出和專家共識出現。
專家簡介
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青島市市立醫院主任醫師，教授，博士研究生導師
北京大學醫學部臨床醫學醫學博士
青島大學第三臨床醫學院院長助理
青島市市立醫院院長助理，外科學教研室主任
青島市市立醫院住培基地外科基地主任，泌尿外科中心主任
山東省臨床重點專科泌尿外科學科帶頭人
青島市重點學科優秀學科帶頭人
山東省中西醫結合學會泌尿外科專業委員會主任委員
山東省醫學會泌尿外科分會副主任委員
山東省男科學會副主任委員
山東省醫師協會副主任委員
中國性學會委員
山東省性學會理事
青島市首屆最美醫生
曾獲山東省富民興魯獎章和山東省健康衛士等榮譽稱號
侯四川 教授
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*此文僅用於向醫學人士提供科學資訊，不代表本平臺觀點
