膽道疾病 案例分析-慢性膽囊炎

現病史

（1）病史摘要

鄭X，女，44歲。入院1個月前無明顯誘因出現上腹部疼痛，疼痛呈間斷性隱痛，行腹部超聲診斷為膽囊結石，後服用抗菌藥物後稍有緩解。背部偶有放散痛，無噁心嘔吐，偶有反流燒心，無寒戰發熱，否認肝炎病史。

（2）主訴

劍突下疼痛放射至後背1月餘。

體格檢查

結果 T36。5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。

自主體位，神志清楚，全身面板及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及乾溼囉音。心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹軟，上腹部明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區叩痛（-），肝脾未觸及，Murphy徵（+），移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。

輔助檢查

（1）實驗室檢查

血常規 WBC 3。8×109/L，N 60。5%，RBC 4。6×109/L，Hb 131g/L，轉氨酶輕度升高，乙肝表面抗原、核心抗體升高，e抗體降低，為乙肝小三陽，腎功正常，血清膽紅素正常。

（2）多普勒超聲檢查

膽囊大小約5。4x4。2cm，壁厚約0。5cm，回聲粗糙，囊內見數個強回聲團，較大者直徑約0。5cm，聲影（+），移動（+）。

（3）CT檢查

平掃膽囊飽滿，壁稍厚，其內可見結節狀高密度影，直徑約8mm。

圖中箭頭位置為膽囊頸部結石

思考題

（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。

（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑑別診斷要點。

（3）簡述本例病人的治療原則。

解題思路

1.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查

（1）病史分析：該病例病史較為簡單，起病緩，為無明顯誘因出現上腹部間斷性隱痛，且既往無類似發作史。但由於其合併背部放散痛，此時應初步考慮膽囊結石伴膽囊炎或腎結石等。需進行進一步查體及輔助檢查方可明確診斷。

本病例特點為：無明顯誘因出現上腹部間斷性隱痛，向腰背部放散痛。

（2）體格檢查分析：體格檢查方面，病人上腹間斷性隱痛，且Murphy徵（+），故而首先考慮膽囊方面病變，優先懷疑膽囊結石引發的急、慢膽囊炎。

（3）輔助檢查分析：本例病人實驗室檢查中，白細胞、中性粒細胞百分比正常，起病緩，故首先排除急性膽囊炎；病人轉氨酶輕度升高，考慮與其乙型肝炎相關。結合其膽紅素正常，初步排除膽道梗阻，考慮慢性膽囊炎。透過B超、CT，進一步證實膽囊結石伴慢性膽囊炎。

2.簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑑別診斷要點

（1）診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎

（2）診斷依據：①無明顯誘因出現間斷性上腹隱痛，偶有腰背部放散。②體格檢查發現Murphy（+）。③實驗室檢查：白細胞、中性粒細胞百分比正常，膽紅素正常。④多普勒超聲：膽囊體積正常，壁稍厚，內可見強回聲團。⑤CT：膽囊飽滿，壁稍厚、毛糙，其內可見結節狀高密度影。

（3）鑑別診斷：①膽囊息肉：輔助檢查可鑑別：超聲提示聲影（-），移動（-）。②膽囊惡性腫瘤：病史及輔助檢查可鑑別：一般無症狀，晚期往往有黃疸，消瘦等，最後確診有賴於病理檢查。

3.簡述本例病人的治療原則

手術切除膽囊是治療的原則，在完善相關血型等生化檢查及術前心肺功能評估後，首選腹腔鏡下膽囊切除術。行此術可減輕病人所受創傷，極大提高恢復速度。

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