患者中年女性，主因「胸悶、呼吸困難 1 個月」入院，無咳嗽、咳痰，無發熱，腫瘤標記物未見明顯異常，超聲提示右肺大量胸腔積液，行胸腔穿刺置管引流術，引流出大量粉紅色如「草莓酸奶」一般的胸水（如圖所示）：
左圖來源：作者提供；右圖來源：站酷海洛
追問病史，患者有可疑外傷史（曾於高處墜落，右側背部著地）。送檢胸水常規、生化、結核、腫瘤標記物、乳糜試驗、甘油三酯、膽固醇等相關檢驗，結果：乳糜試驗（+），血和胸水的甘油三酯和膽固醇結果對比如下圖所示：
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故乳糜胸診斷明確，你猜對了嗎？
什麼是乳糜胸？
乳糜胸是指胸腔內乳糜樣積液。各種原因導致的胸導管或其分支破裂或阻塞，使乳糜溢入胸膜腔，即形成乳糜胸 （ chylo- thorax），約佔所有胸腔積液的 2%，是一種臨床上比較少見的胸腔積液型別。胸導管起始於第 1 或第 2 腰椎前方的乳糜池，是將乳糜從腹腔轉運至中心靜脈系統的最主要的淋巴管。
胸導管中的乳糜液為乳狀不透明液體，靜止後分為 3 層：上層含有乳糜、中下層含有細胞成分。乳糜日產量 1。5 ～ 2。5 L， 並隨高脂肪飲食及大量飲水而增多。
乳糜本身具有抑制細菌生長的功能，室溫下數週可無細菌生長。並且無刺激性，進入胸膜腔後不引起胸膜的炎症反應。
病因
任何導致胸導管破裂的原因均可引起乳糜胸，如胸導管及其分支的直接損傷；腫瘤或炎症直接侵襲胸導管及分支；外壓性或放療後使胸導管管腔閉塞，或先天性發育不良及閉鎖，使淋巴管壓力增高，產生淋巴液、乳糜反流，以及靜脈壓力升高，導致淋巴管及胸導管壓力增高，出現破裂者，也可引起乳糜胸。在病因上可將乳糜胸分為創傷性及非創傷性兩種。
一、創傷性
1。醫源性佔病因的 25%，其中醫源性損傷佔創傷病因的 30%。最常見於胸腔手術，其他尚有冠狀動脈旁路移植術 （搭橋） 術，胸腹膜裂孔疝修補術，高位經腰椎主動脈造影術，左鎖骨下靜脈穿刺等。
2。頸、胸部外傷累及胸導管。
3。肋骨或脊椎骨折刺傷、壓榨傷，導致胸導管損傷。
4。咳嗽、舉重、劇烈嘔吐、脊柱突然過伸、打呵欠等動作，使胸導管斷裂。
二、非創傷性
1。腫瘤最常見病因，佔 50%，其中更以淋巴瘤居多，佔腫瘤的 75%，此外，腫瘤縱隔淋巴結轉移，淋巴管平滑肌瘤病，以及癌腫縱隔轉移侵及胸導管或其分支均可引起乳糜胸。近年有報道艾滋病併發 Kaposi 肉瘤可引起乳糜胸。
2。良性病變包括絲蟲病、淋巴結腫大、結核病、狼瘡、澱粉樣變、結節病、靜脈血栓、上腔靜脈綜合徵、二尖瓣狹窄、心力衰竭、腎功能衰竭、腎病綜合徵、肝硬化、胸主動脈瘤、腸淋巴管擴張、結節性硬化症等。淋巴管平滑肌瘤病較少見，但 75% 的淋巴管平滑肌瘤病伴有乳糜胸，見於育齡婦女，特徵為肺內支氣管、血管、淋巴管的平滑肌發育不全，後者引起淋巴管阻塞，導致乳糜胸。
3。成人特發性乳糜胸可能為輕微外傷所致。
臨床表現
胸導管破裂到乳糜胸發生的潛伏期一般為 2～10 天，乳糜最初積聚於後縱隔，形成乳糜瘤，然後縱隔胸膜破裂，乳糜進入胸膜腔。炎症及良性病變引起者潛伏期多較長，可達數年。
第 5 胸椎以下的損傷或病變常發生右側乳糜胸，在此水平以上則發生左側乳糜胸。
臨床表現的輕重取決於胸液發生的快慢和量的多少，胸液量大發生快者常有氣短或休克。
雖有低熱，但很少有全身中毒症狀。因乳糜對胸膜刺激性很小，胸痛少見。
體徵和 X 線檢查所見與其他原因以引起的胸腔積液者相似。隨著乳糜液引流量增加，患者可由於蛋白質、脂肪、電解質、脂溶性維生素和淋巴細胞 （主要是 T 輔助細胞） 的丟失，出現營養不良、代謝和酸鹼紊亂、免疫功能障礙等表現。
診斷
一、
病史有上述導致乳糜胸的病因，並出現相應臨床表現及體徵者。
二、
化驗檢查
1。胸液檢查：乳糜外觀呈牛奶樣，無味，不凝固，脂肪含量比血漿高。創傷性乳糜胸可呈血性，而且混濁，失去乳狀外觀。
2。 乳糜試驗：在胸液中加 2 ml 乙醚，搖動後胸液立即變為清亮；在胸液中加入蘇丹Ⅲ，顯示紅色的脂肪球的存在。
3。胸液脂蛋白分析：有乳糜微粒帶 （CM 帶） 出現。
4。淋巴管造影可發現淋巴管、胸導管阻塞、破裂或畸形的部位。
鑑別診斷
乳糜胸需與假性乳糜胸、膿胸等鑑別。
乳糜
是因胸液中有大量膽固醇，使其混濁或呈乳狀。而
非乳糜
漏入胸腔，多有胸痛、發熱，白細胞增多，胸液塗片和培養可找到致病菌。乳糜胸及假性乳糜胸的鑑別見下表：
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治療
1。營養支援低鹽、高蛋白、高糖、低脂或中鏈三醯甘油 （MCT） 膳食，中鏈 / 甘油不經酯化，口服後直接進入門脈系統吸收，而不進入腸乳糜管。用中鏈甘油脂肪膳食不僅能維持營養，而且降低胸導管乳糜流量，從而促進破口癒合。
2。胸腔減壓：胸穿抽液或閉式引流，有利於肺復張。但引流量超過 3 L，將導致營養耗竭。
3。手術治療：保守治療 2 周，乳糜量不減少或成人乳糜引流量 > 1。5 L/d、兒童 > 1 L/d， 持續 5 天，或因大量乳糜丟失導致營養、代謝併發症，可行胸導管結紮術，或聯合進行胸膜固定術、胸膜切除術、胸腹膜分流術等。因胸導管有豐富的側支迴圈，手術不會影響淋巴引流。
4。病因治療：明確病因後應進行病因治療，如抗感染、抗結核，抗癌治療。
文中的病例為什麼是「粉紅色」乳糜胸？
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排版：美超
題圖：站酷海洛