尿路感染（UTI）是世界各地兒童和嬰兒常見的感染。目前，現有的大多數兒童尿路感染指南均來自西方國家。亞洲泌尿系感染和性傳播感染協會（AAUS）專家小組於2015年制定了亞洲兒童尿路感染的治療指南，並透過不斷收集意見和建議，近日，專家組結合最新進展對該指南進行了修改完善，並發表在Journal of Infection and Chemotherapy雜誌。本文整理了部分重點內容，供大家參考。
圖 UTI的風險因素與治療
流行病學
UTI尿路感染在10歲以下男童中的發病率為1%，女童為3%。而在3個月大時，男童的發病率則高於女童。據報道，UTI在新生兒期的總複發率為25%，接受如廁訓練兒童的複發率為30%-50%。其中，超過80%的UTI由大腸桿菌引發，最常見的感染機制為逆行上升，而院感及全身性感染則較少見。
兒童尿路感染的分類
UTI可根據感染部位（下尿路/上尿路）、發作次數（初發/復發）、嚴重程度（輕/重）、症狀（無/有）或複雜因素（單純感染/複雜感染）進行分類。這種分類能夠體現感染的嚴重程度。在實際臨床應用中，感染部位、發作次數、嚴重程度及複雜因素更常作為評估依據（證據水平LE：2，推薦等級GR：B）。
嬰兒和兒童UTI的初診
01
臨床症狀和體徵
在幼兒中更多表現為非特異性症狀。不明原因的發燒可能是幼兒唯一的表現，也是腎臟實質受累的重要標誌。其他常出現的非特異性症狀包括：敗血症、嗜睡、長時間黃疸、血尿、餵養不良、嘔吐、腹瀉、腹痛、易怒、發育不良、尿混濁或惡臭，小便時啼哭。
UTI在年齡較大兒童中的症狀和體徵更具特異性。腎盂腎炎主要表現為發熱、寒戰、嘔吐、背痛或腹痛、肋脊叩擊痛。下尿路感染症狀主要包括恥骨上疼痛、排尿困難、尿頻、尿急、白天尿溼、尿混濁和新發夜間遺尿。
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病史和體格檢查
在診斷UTI時，應確定其兄弟姐妹或父母的便秘、UTI或膀胱輸尿管反流（VUR）病史，以及最近的抗生素使用情況。應對患兒進行完整體格檢查以排除其他可能導致發燒與膿尿的原因。對於患有熱性尿路炎的兒童，體格檢查還應包括生殖器異常（男性患者的包莖、女性患者的陰唇粘連或外陰陰道炎）、側腹或恥骨上觸痛、脊柱裂、基礎神經學檢查以及腹部包塊觸診。
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尿液分析
尿分析的重點是分析尿液中的白細胞酯酶和亞硝酸鹽，及對膿尿和菌尿進行鏡檢。白細胞酯酶的敏感性約為79%，特異性為87%，亞硝酸鹽的敏感性低（約50%），但特異性高（98%）。因此，亞硝酸鹽檢測陰性不能排除UTI，而陽性意味著UTI可能性大。白細胞酯酶和亞硝酸鹽試驗的結合具有高度的敏感性和特異性。而透過紅細胞計數儀的加強尿分析比標準分析具有更高的敏感性和特異性。
04
尿培養的收集和判讀
尿液培養是診斷 UTI 的金標準。然而，結果可能會受定植於會陰區和遠端尿道的糞便細菌汙染的影響。恥骨上抽吸可以避免汙染，故已被認為是幼兒尿培養的標準方法。對於經過排尿訓練的兒童，可收集中段尿液進行培養（LE：3，GR：A）。
陽性或陰性培養結果的臨界值與收集尿液的方法有關，並非絕對。
如果尿液培養證明具有以下菌落計數的單一細菌生長，則認為它是陽性的：
（1） 恥骨上抽吸引起的任何生長，（2） 尿道導管插入術 >5 × 104 CFU/ml，或 （3）透過中段尿收集>105 CFU/ml（LE：3，GR：B）。
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無症狀性菌尿
嬰兒無症狀性菌尿與真正的尿路感染不易區分。2011年的AAP指南修改了對UTI的定義，表明尿路感染的最終診斷只基於尿液定量培養和尿液分析的陽性結果（LE：3，GR：B）。膿尿是尿路感染的標誌症狀，故是否有膿尿也有助於二者的鑑別。
UTI的抗菌治療
UTI的抗菌治療取決於感染部位（上或下尿路感染）、患者年齡、症狀嚴重程度和社群抗生素耐藥情況。對於有提示性臨床症狀和尿檢陽性的兒童，應在獲得適當的尿液標本進行培養後開始經驗使用抗生素治療（LE：2，GR：A）。
常見的尿路病原體包括大腸桿菌（佔兒童尿路感染80% 以上）、克雷伯菌、變形桿菌、腸桿菌、腸球菌、檸檬酸桿菌和腐生葡萄球菌。抗生素的經驗性用藥受當地抗生素耐藥情況的指導，一般將大腸桿菌作為主要的病原體。
一些專家建議使用第三代頭孢作為初始治療，但由於三代頭孢是廣譜藥物，濫用可能會增加尿路病原體的耐藥率。當明確尿培養的藥敏結果後應將治療調整為最窄譜的抗生素。口服未獲準用於青春期前兒童的喹諾酮類抗生素（如環丙沙星）對多數尿路病原體非常有效，故該類藥適用於多重耐藥病原體。傳統的兒童尿路感染一線抗生素，如複方新諾明，在臺灣的耐藥率已超過50%，已不再適用。
口服抗生素的常用選擇包括一代頭孢或阿莫西林-克拉維酸。在血液中未達到治療濃度的藥物（如萘啶酸或呋喃妥因）不應用於治療發熱性尿路感染的幼兒。當需要靜脈治療時，初始聯合應用氨苄西林或氨苄西林-舒巴坦和氨基糖苷類（如慶大黴素）或頭孢可達到極好的治療效果。大約 90% 的發熱UTI幼兒在開始適當胃腸外治療後的48 小時內將停止發熱。
抗生素可以腸胃外給藥2-4 天，然後改為口服。長期發熱多見於年齡較大的兒童或患有大葉性腎病、腎膿腫、腎盂腎炎、免疫缺陷、多重耐藥菌引起的感染治療不當的兒童。無論哪種給藥途徑，抗生素治療全過程應該為 7~14 天。對於更嚴重的腎實質感染，如急性大葉性腎病或腎膿腫，需要將抗生素療程延長至14 天以上。
對於兒童非發熱性細菌性膀胱炎，口服抗生素 2-4 天通常效果與 7-14 天的抗生素相同。對於簡單的發熱性 UTI，無論發燒持續時間、複發率和隨後腎損傷的發生率如何，口服與非胃腸給藥途徑同樣有效（LE：2：GR：A）。對於兒童急性腎盂腎炎，在耐受的情況下可以採取口服藥物治療，根據文獻，專家建議治療持續時間為 7-14 天。
持續預防性抗菌治療
30%-50%有症狀性UTI的兒童可能會出現複發性尿路感染，複發率與既往UTI發作次數直接相關。UTI後2~6個月內復發的敏感性最高，平衡獲益和風險，對於對UTI高度敏感和具有獲得性腎損害風險的患者（包括張性高等級VUR、複發性腎盂腎炎發作或明顯的尿路梗阻）可以考慮長期預防性使用抗生素。
選擇用於預防的抗生素應滿足以下要求：
（1） 對大多數尿路病原體有效；
（2） 引起的嚴重副作用最；
（3） 引起的細菌耐藥性最小；
（4）對本地細菌菌群的生態影響小。
每晚睡前預防性服用抗菌藥物的劑量通常應是常規治療劑量的四分之一。過去常用的甲氧苄啶或複方新諾明和呋喃妥因在許多國家都不允許在嬰兒早期使用，因此該年齡組首選口服頭孢。
膀胱腸功能障礙（BBD）的診斷和管理
BBD 指伴/不伴便秘/糞便汙染的下尿路功能障礙，是兒童 UTI 發生和復發的重要危險因素，也是瘢痕腎進展的重要因素之一（LE： 2）。患有發熱性 UTI 的嬰兒長大後可能會患上BBD。BBD的早期診斷和識別對於預防UTI非常重要（LE：2，GR：A）。診斷和治療應在感染控制後開始。
01
下尿路功能障礙的診斷
嬰兒 LUTD 的診斷可以透過4小時排尿觀察得出，中斷排尿定義為在 5 分鐘內再次排尿。
排尿後殘留尿 （PVR）>10 ml或20%膀胱容量可被視為 PVR 升高，這與嬰兒發熱性 UTI 的復發有關。
膀胱過度膨脹的定義是膀胱容量（排空量+PVR）大於115%的預期膀胱容量（EBC），或排空量>100% EBC。在膀胱容量達到過度膨脹時，超過三分之一的排尿可導致異常尿流模式和PVR >20ml。
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LUTD和UTI的關係
LUTD被認為是兒童UTI發生和復發的重要危險因素。約20%~50%的UTI和VUR患兒存在排尿功能障礙。
03
LUTD的管理
行為矯正或尿路治療應該是治療 LUTD 的第一步，同時，良好的如廁姿勢可以使盆底肌肉得到最佳放鬆，從而減少排尿功能障礙和 PVR，盆底生物反饋鬆弛有助於改善排尿功能障礙兒童的排尿症狀和尿動力學引數。
VUR
對發熱性尿路感染的兒童VUR進行及時診斷和適當治療的基本原理是預防複發性腎盂腎炎及潛在後果。
01
膀胱腸功能障礙與VUR
VUR、UTI和BBD通常是相關聯的。大約有一半的VUR兒童患有BBD，這降低了VUR的自發迴歸率。結果提示我們，膀胱功能是自發性反流消退、腎盂腎炎發作易感性和腎臟損害的一個重要預測引數。這一認識對VUR的保守治療具有啟示意義。
目前，對於低級別VUR，不建議預防性使用抗生素和手術治療。對於高等級VUR，應先研究和處理BBD。對於複發性發熱性的UTI，手術干預可用於治療VUR，因為目前的文獻已經表明，開放手術可降低複發性腎盂腎炎的發生率。