僅供醫學專業人士閱讀參考
臨床實戰經驗分享
宮腔鏡手術透過宮頸自然腔道進行手術，對於子宮腔內疾病的診治是一個非常好的方法，它不僅可以幫助我們提高診斷率，還能夠幫助患者保留子宮、保留生育功能。隨著微創技術的開展，宮腔鏡在婦產科的應用越來越廣泛，甚至在很多醫院，宮腔鏡檢查已經完全取代了傳統的診刮技術，被大範圍使用。
很多醫生認為宮腔鏡操作很簡單，很快就可以上手。但在實際的操作過程中，尤其是一些疑難病例，仍然是需要一些小技巧。今天就讓我們一起來探討一下在宮腔鏡診療過程中的一些小技巧和注意事項。
時間的選擇
為了獲得更好的檢查視野，減少手術過程中的出血，生育年齡的女性，最好選擇在月經後一週內進行檢查或者手術。因為這個時候子宮內膜處於增殖期早期，比較薄，不僅出血少，而且粘液分泌物也比較少，更有利於觀察宮腔情況。
而對於異常陰道流血或者絕經後的女性，如果術前檢查正常，沒有禁忌症，可以隨時進行宮腔鏡檢查或宮腔鏡手術。在宮腔鏡手術過程中，透過膨宮液的沖洗，也可以將宮腔內的血塊、粘膜碎片等組織物衝出，使術中視野更加清晰。
宮頸準備
宮腔鏡手術的併發症發生率並不是特別高，但其中大概50%的併發症，比如宮頸裂傷、子宮穿孔、大出血等等都與宮頸未能充分擴張有關。所以在術前做好充分的宮頸準備，不僅有利於手術操作，也可以減少手術併發症的發生。
宮腔鏡前的宮頸準備有很多種方法，既可以使用物理性擴張，也可以使用藥物來軟化宮頸。
物理擴張
比較常用的方法包括術前一晚提前在宮頸口內放置導尿管、海藻棒等等。導尿管雖然使用方便，價格便宜，但容易脫落，失敗率比較高。而海藻棒放置的時間越長，宮頸軟化的效果越好，但在取出的時候需要注意檢查有沒有斷裂，是否完整。
藥物軟化宮頸
可以在術前一晚放置米索前列醇或者卡孕栓。卡孕栓與米索前列醇相比，起效時間更快，不良反應持續時間更短，而且卡孕栓還具有促進子宮收縮，減少術中出血的作用，對於宮腔鏡患者術前宮頸準備是一個不錯的選擇。對於有用藥禁忌的患者，在手術前宮頸區域性注射利多卡因也有很好的鬆弛宮頸的作用。如果術前的宮頸準備效果都不理想，在手術中也可以加用間苯三酚注射液，效果也比較好。
如果患者本身宮頸口比較鬆弛，比如說粘膜下肌瘤的患者，就不需要再進行宮頸的術前準備了，避免宮頸過度鬆弛，膨宮液流出過多，影響手術操作。
膨宮液的選擇
宮腔鏡檢查時膨宮液可以使用生理鹽水。而進行宮腔鏡手術時，如果進行單極電凝或者電切時，膨宮液必須選擇非導電的5%的葡萄糖溶液。如果進行的是雙極電切或者電凝，則可以選擇等滲的生理鹽水或者乳酸林格氏液，這樣可以減少過量低滲液體灌注引起的過度水化綜合徵。但如果患者合併有糖尿病，也可以根據血糖情況選擇5%的甘露醇溶液。
在手術過程中，膨宮的壓力可以控制在130-150mmHg之間，流速控制在400-500ml/min，這樣既可以很好的擴張宮腔，又有利於獲得比較清晰的手術視野。
術中注意事項
1。在宮腔鏡手術過程中，為了更好的控制子宮，我們會使用宮頸鉗牽拉宮頸，協助操作。但子宮在宮頸鉗的牽拉下，會偏向一側，是子宮底不對稱。在切割的過程中需要注意被牽拉的一側宮底偏低，不要切割過深，避免發生子宮穿孔。
2。因為子宮的形狀為上寬、下窄，如果宮腔沒有充分擴張，宮角的部位容易出現暴露困難，這種情況下就可能會導致漏診或者遺漏宮角處的病變。如果術前B超檢查提示病灶在宮角處一定要注意充分擴宮，必要的時候可以在術中B超的協助下進行處理。
3。因為宮腔鏡手術中使用的是高頻電能源，一旦操作失誤，容易引起周圍組織損傷。所以在切割的過程中，一定要保持視野清晰，電切環或者電切針始終在視野範圍內，看不清，不通電。
4。在進行宮腔鏡下子宮肌瘤剔除手術時，如果發生瘤腔內出血，建議不要使用電凝逐一止血，避免由於手術時間過長，灌流液吸收增加，引起TURP綜合徵。這種情況下可以儘快結束手術，在手術之後，立即放置宮腔球囊，進行壓迫止血。
5。對於有生育要求的女性，在進行宮腔粘連分離或者縱膈切除等手術中，不僅要注意宮腔形態的恢復，還要幫助患者儘量的保護殘存的內膜。
6。子宮的血管層位於內膜下5-6mm左右的部分，如果在手術過程中切割過深，就有可能會損傷血管，造成大出血。所以在切割時，我們可以以電切環的深度作為標誌（電切環深度大概在5mm左右），大概切割到子宮內膜下2-3mm即可，這樣可以有效的減少術中出血量。
7。宮腔鏡手術想要減少術後宮腔粘連的發生，一方面術中需要注意儘量減少正常內膜的損傷，另外一方面也可以透過手術後放置IUD以及加用適量的雌激素幫助內膜生長，來減少術後宮腔粘連的發生。
宮腔鏡手術雖然對於很多醫生來講，已經是一個比較常規的操作了。但是，即使在簡單的手術，也是有可能會發生風險的。所以不管您手術技巧有多熟練，在手術過程中也一定要提高警惕，這樣才可以最大限度的減少併發症的發生。
本文首發：醫學界婦產科頻道
本文作者：郭煦
本文稽核：牟田