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司小北
北京積水潭醫院消化內科
肝功能異常的鑑別診斷相對複雜，往往令初學者一頭霧水。發生在妊娠期的肝功能異常相對更加複雜，也讓不少低年資會診醫師撓頭。對於妊娠期發現的肝功能異常，我們到底應該如何進行鑑別診斷呢？
首先，妊娠期肝功能異常主要可分為三類，即妊娠期肝功能生理性變化、妊娠期特有肝病所致的肝功能異常以及非妊娠期特有肝病所致的肝功能異常。非妊娠期特有肝病所致的肝功能異常主要包括酒精性/非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病等，上述肝病或可能在妊娠前就已有相應的病史，或可能發生於妊娠期以前但妊娠後才透過肝功能檢查而被發現，還有可能在妊娠期間新發。由於上述疾病在合併妊娠患者的鑑別診斷與篩查方法與其它人群大致相同，因而在此不做贅述。本文主要介紹妊娠期肝功能生理性變化和常見妊娠期特有肝病的特點。
妊娠期肝功能異常的鑑別思路
對於妊娠期發現的肝功能異常，應首先詢問病史，瞭解患者既往是否曾有肝病病史。如現有肝功能異常確係妊娠前就已出現，則可直接歸入“非妊娠期特有肝病”管理，但應注意有無合併“妊娠期特有肝病”的可能。如患者僅有鹼性磷酸酶（ALP）、甲胎蛋白（AFP）等指標輕微升高，應首先考慮妊娠期生理變化所致，注意檢測肝功能情況，必要時進一步完善病因學鑑別。如患者已有較為明確的肝功能異常表現，則應首先排查上述各種型別的非妊娠期特有肝病。在排除非妊娠期特有肝病的基礎上再考慮對各種型別的妊娠期特有肝病進行鑑別。常見的妊娠期特有肝病如下：
1
妊娠期肝功能生理變化
正常妊娠期間，轉氨酶、膽紅素、凝血功能等大部分肝臟生物化學指標通常保持在正常範圍內。部分患者可表現為白蛋白輕微下降，一般不會出現水腫、漿膜腔積液等臨床症狀；同時，ALP和AFP亦有可能輕微升高［1］。
需要注意的是，當上述指標發生顯著變化（ALP升高達正常值上限3倍以上、血清白蛋白下降至低於28g/L）［2，3］，或同時出現其他肝功能指標異常，需警惕各種原因導致的肝臟系統疾病。
2
妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是發生於妊娠晚期的一種嚴重併發症，目前病因機制尚不清楚。概括的說，具有如下臨床表現應注意排查AFLP：
妊娠晚期（>35周）；
上消化道症狀，常見噁心嘔吐、食慾不佳、口渴等；
存在多項肝臟相關指標異常，包括黃疸、轉氨酶升高、凝血功能障礙；
可合併腎功能異常。
目前公認的AFLP診斷標準為Swansea標準［4］，即符合以下條目中的6項或以上，並排除其他疾病即可診斷AFLP：
（1）嘔吐；
（2）腹痛；
（3）煩渴或多尿症；
（4）肝性腦病；
（5）總膽紅素升高（>14μmol/L）；
（6）低血糖（
（7）血尿酸升高（>340μmol/L）；
（8）血外周血白細胞升高（>11×109/L）；
（9）腹水或超聲示有“明亮肝”；
（10）血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高（>42 U/L）；
（11）血氨升高（>47μmol/L）；
（12）腎功能損害（尿肌酐>150μmol/L）；
（13）凝血功能障礙（凝血酶原時間>14s，或者活化部分凝血活酶時間>34s）；
（14）肝臟活檢示微泡狀脂肪變性。
3
妊娠劇吐所致肝功能異常
妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum，HG）係指妊娠噁心、嘔吐症狀最嚴重的階段，多發生於妊娠早期。患者常可出現輕度轉氨酶升高和輕度黃疸，其中轉氨酶常不超過正常上限值的4倍或300U/L，血清膽紅素水平常不超過68。4μmol/L［5］，目前機制不清。嚴重者可引起脫水、酮症甚至酸中毒，部分患者還可併發甲狀腺功能亢進和Wernicke腦病，應引起重視［1，5］。HG所致肝功能異常的診斷應結合臨床，在除外其他可能的導致肝功能異常的病因後考慮該診斷。
4
妊娠期肝內膽汁淤積症
妊娠期肝內膽汁淤積症（intrahepaticcholestasis of pregnancy，ICP）是一種重要的妊娠期併發症，其發生與雌激素水平增高、遺傳、免疫、環境等多因素相關。ICP多於孕中晚期出現，有文獻報道平均發病時間為孕30周，其主要臨床表現為面板瘙癢、輕度黃疸、面板抓痕及噁心、嘔吐、食慾不佳等消化道症狀。在此基礎上，總膽汁酸水平升高是ICP的最主要臨床證據，此外，轉氨酶和膽紅素亦可能同時升高，但缺乏特異性，嚴重者可能出現凝血功能障礙。肝臟彩超亦無特徵性改變［6］。
依據《妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南（2015）》［6］所提供的ICP診斷要點如下：
出現其他原因無法解釋的面板瘙癢：瘙癢涉及手掌和腳掌具有ICP提示性。尤其需鑑別ICP面板瘙癢嚴重導致的面板抓痕與其他妊娠期面板疾病。
空腹血總膽汁酸水平升高：總膽汁酸水平≥10μmol/L可診斷為ICP。
膽汁酸水平正常者：即使膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常，主要是血清ALT和AST水平輕、中度升高，可診為ICP，γ-谷氨醯轉肽酶（GGT）水平也可升高，可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主。
面板瘙癢和肝功能異常在產後恢復正常：面板瘙癢多在產後24~48h消退，肝功能在分娩後4~6周恢復正常。
5
子癇所致肝功能異常
子癇前期（preeclampsia）定義為妊娠20周後出現收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0。3g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0。3，或隨機尿蛋白≥（+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。當子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的抽搐則成為子癇（eclampsia）［7］。
HELLP綜合徵以溶血、肝酶水平升高及低血小板計數為特點，典型症狀包括全身不適、右上腹疼痛、體質量驟增、脈壓增大。診斷標準包括：血管內溶血：外周血塗片見破碎紅細胞、球形紅細胞；膽紅素≥20。5μmol/L；血紅蛋白輕度下降；LDH水平升高。肝酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。血小板計數減少：血小板計數＜100×109/L［7］。
子癇前期-子癇和HELLP綜合徵均可出現肝功能異常。由於二者均具有上述相對特徵性的表現，臨床診斷不困難。必要時注意排查有無合併其他病因所致肝功能異常的可能。
圖 妊娠期肝功能異常的鑑別診斷
參考文獻：
［1］吳智威， 鄭秀惠， 郭建新， 等。 妊娠期肝功能異常的研究進展。 中華肝臟病雜誌2019，27（8）：653-655。
［2］Westbrook RH， Dusheiko G， WilliamsonC。 Pregnancy and liver disease。 J Hepatol， 2016， 64（4）： 933·945．
［3］Tran TT， Reau NS。ACG clinicalguideline： liver disease and pregnancy。 Am J Gastroenterol，2016，111（2）： 176-194．
［4］ 廖義鴻， 蘇放明。 早期診斷妊娠期急性脂肪肝的5個核心標準。 中國實用醫刊。 2016， 43（20）： 57-59。
［5］中華醫學會婦產科學分會產科學組。 妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識（2015）。 中華婦產科雜誌， 2015， 50（11）： 801-804。
［6］中華醫學會婦產科學分會產科學組。 妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南（2015）。 中華婦產科雜誌，2015， 50（7）：481-485。
［7］中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組。 妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）。 中華婦產科雜誌，2015， 50（10）：721-725。