張無忌在殿上緩緩踱了一個圈子，沉思半晌，又緩緩踱了半個圈子，抬起頭來，滿臉喜色，叫道：「這我可全忘了，忘得乾乾淨淨的了。」張三丰道：「不壞不壞！忘得真快，你這就請八臂神劍指教罷！」

本文作者：陳罡

傳「劍意」，而非「劍招」

這是《倚天屠龍記》中，張三丰傳授張無忌太極劍的橋段。張三丰先是一招招地拆解一遍五十四式太極劍，張無忌很快熟記劍招，而上陣之前，張三丰卻要讓他忘了所有招式。

圖源：電視劇《倚天屠龍記》

這讓我想起自己的親身經歷，與太極劍法的精奧頗為相似。

完成住院醫培訓，我就開始在腎內科做 fellow 了。

第一年，我的導師讓我熟讀各種指南，嚴格按照循證行事。

她說：「90% 以上的臨床問題，循證裡都能找到答案。」

正在記憶成套指南的我，淡淡一笑，心想：呵，那 90% 這個數字，有什麼循證依據嗎？

第二年，她讓我比較不同國家指南的差別，針對差別查詢文獻支援。

她說：「指南之間，90% 以上的細節是相似的。」

但在這場「找不同」的遊戲中，剩下不到 10% 的差別讓我糾結了好長時間。

第三年，我正式成為主治醫生。導師告訴我，今後行事不可拘泥於指南。

從記憶指南到不拘泥指南

劍招如同指南，不是誰都有張無忌的悟性，很長一段時間，我仍然只敢拎著指南看病。

很快有一個問題開始困惑著我：

明明同樣按照指南治病，為什麼療效會有不同？

我開始尋找答案。

腎內科最常見的疾病是腎病綜合徵，往往會使用激素和免疫抑制劑。在這種治療下，人體的免疫系統被藥物壓制，疾病消停了，但身體抵禦細菌的能力也下降了。

和導師治療的病人相比，用類似的方案，治療時間一長，我的病人就接二連三地發生感染。

我決定去導師那兒探個究竟。

我發現，對於每個隨診病人，導師都會仔細聽診雙肺，囑咐他們主動做咳嗽動作。儘管門診忙碌，對於她認為咳嗽不夠「深」的病人，她還會親自示範，然後再三叮囑說這是他們每天務必進行的「功課」。

圖源：視覺中國

注：在醫生指導下的主動咳嗽，對清除上呼吸道異物和粘液等有很好的作用，是呼吸科裡常用的預防肺部感染手段。但在其他科室，通常沒有得到很好的重視和開展。

顯然，這並不是指南的規範「動作」。

指南上僅僅只是一句簡單的「要預防感染」，而擴充套件開來，卻可能呈現不同的細節。

99.5% 和 99.95% 的區別

那麼問題來了，同樣遵循循證原則，這些細節的區別有那麼重要嗎？

多年之後，我在阿圖 · 葛文德醫生的《醫生的精進》這本書中找到了答案：

假設我囑咐病人預防感染的措施，能讓病人一天內不發生感染的機率是 99。5%，而附加咳嗽動作，病人不感染的機率就提高到 99。95%，我們把這兩個數字放在一天裡比較，幾乎沒有差別。

但如果用一年的尺度衡量，每天健康機率為 99。95% 的病人，365 天后仍不發生感染的機率為 83。3% 以上（0。9995365）；而每天健康機率為 99。5% 的病人，一年下來，能繼續保持健康的機率只剩可憐的 16。0%（0。995365）。

我們的病人，從入院開始到長期隨診，便有無數的細節陪伴。如果每個細節，我們都只做到 99。5%，到了最後，我們的病人完全可能面臨徹底失敗的治療結局。

對於同樣掌握了循證思想的現代醫生，他們之間知識和技能的差別可能不到 0。5%，

但也就是這 0.5%，定義了平庸和卓越。

說出來很殘酷。我們總希望自己盡心為患者提供最好的證據，我們大多數人都承認自己和最好的醫生有距離，但也應該接近較好的水平。然而實際上，用眾多指標衡量醫院和醫生的臨床水平，得出的一直都是正態分佈曲線，水平最好的醫生永遠是極少的。

而對於大多數醫生而言，盡其一生努力，只是為了成為及格的醫生。

剩下的 0.5% 是什麼？

是經驗。

看到這兩個字，不知是會讓一部分醫生愕然，在此之間，請試著理解幾句話：

經驗不是循證的反義詞，循證能指導經驗，經驗能轉化為循證。

憑空講經驗的醫生，和掌握循證思想後再談經驗的醫生，不是一類人。

指南不是聖經，否則就不需要更新。每一次指南的更新，恰恰是那些「不那麼」遵循指南的人的貢獻。

循證幫助醫學創新，而過分依賴循證，將阻礙醫學創新。

舉個例子，在感染性胰腺炎壞死的手術干預時機問題上，關於究竟應該延遲引流還是早期引流，國內外的醫生們都爭論了好多年。

今年 7 月，中華外科雜誌發表了《中國急性胰腺炎診治指南 2021 》。新指南支援了傳統觀點——感染性胰腺炎壞死（IPN）的手術干預時機為急性胰腺炎發病 4 周後。不過，這並不代表這一問題就得到了一錘定音式的解決。

圖源：中華外科雜誌官網

指南本身也明確表示，目前的證據均來自開腹手術實踐，在微創日益普及的現在，手術時機是否需要調整，還需要更多研究。

事實上，臨床的實際診療中，對於患者的個體化治療過程很有可能出現並不完全符合指南的情況，常常需要醫生做出超指南的操作。

因此，在充分掌握指南的前提下，醫生在實踐中，

還要依靠自己的知識和經驗對患者的個體差異進行思考，在指南指導下進行個體化的治療。

大排檔、快餐店和米其林

大排檔平易近人，最能解決你夜半突發而來的飢餓感，有時甚至有一兩道招牌菜非常亮眼，甚至能讓整個餐廳都被你惦記。

但 90 年代以後，大排檔的生存某程度上受到了挑戰。

以某家「M」字為首的眾多西式快餐店打入中國市場，儘管 20 元左右的價格，相對當時的消費水平不算便宜，但它們很快開啟中國人的傳統味蕾，火遍大江南北。

時至今日，你到一個陌生的地方旅行，如果一時找不到吃的，看到那個大大的字母紅黃招牌，或被國人玩笑成為「開封菜」的餐廳，大都可以放心地進去。

其中的秘密是：統一的菜譜，穩定的質量。但用以形容這種快餐店的風格，通常還會用到「可預計的低質量」（Expected Low Quality）這個詞。

圖源：圖蟲創意

進這些店面，你不會失望，但也不會百分百滿足。而當你走進米其林餐廳時，你不會點到正宗的漢堡，但對應的滿足感，肯定超過他們。

理解上述三型別餐廳的區別，我們再看看中國醫院的情況。

儘管喊了多年循證，但真正具有循證思想的醫生依然不是很多，不少醫院仍是大排檔風格，有一兩個招牌的菜式，但換一個廚師，未必能做出一樣的味道。

相形之下，近些年建立的一些民營和外企醫院，正迅速推進循證醫學思維在診斷和治療中的普及，儘管價格稍貴，但並非高不可攀，又能夠提供更穩定的醫療質量，如同這些快餐店一樣，形成品牌效應，提供了常見病治療的新去向。

但是，指南如同菜譜。

完全照搬指南，醫療的質量可以得到保證，卻無法解決部分情況的個性化問題。

因此，如果有能力，就應當為成為米其林級的醫院和醫生而奮鬥，熟悉指南，但不應該被其束縛。

大排檔保留大排檔特色，快餐店幹快餐店的事，米其林做米其林的菜，不好麼？

「王語嫣」式的病人

醫學文獻很難懂嗎？

不難。如果英文還好，有邏輯基礎，就很容易找到合適的證據。

文獻對於診療的影響雖不如指南，但它往往包含最前沿的研究資訊。

不過，如何正確地解讀文獻，也是一道難題。

對於可靠文獻的篩選一般而言，首先考慮期刊質量把關嚴格的核心期刊，對於研究設計和統計學方法都有嚴格的篩選標準。

除了研究設計本身，開展研究的組織技術水平是否成熟也十分重要。

如何面對帶著循證證據來就診的病人，竟然成了一些醫生的困惑。

而可以預見的是，這種趨勢會越來越明顯。

如果你的病人比你懂得多，對不起，你該去看書了。而不是一味指責病人的「不信任」。現在病人獲取資訊的途徑，可遠遠不止某中文搜尋引擎。

如果你具有循證思想，但擔心和被你稱為「半桶水」的病人理不順邏輯，那麼你更應該認真思考循證和循證之上的事情。

在我看來，這很好。要知道，醫生和病人面對的共同敵人是疾病，

病人對疾病多一分了解，實際上就讓疾病退後一步。

《天龍八部》中有個可愛的角色叫王語嫣，她熟記各種兵書，但完全不會武功，如果她和你處好關係，關鍵時刻會助你成大業。如此懂「循證」的人，為什麼要反感？（策劃：栗子、carollero、gyouza）

題圖來源：電視劇《倚天屠龍記》