有冰涼的蛇身遊過我的小腿，緩緩纏上一根直立的手杖，蛇尾過處綻開一朵朵水色銀花。
我低頭一看，雙腿筋肉消弭，皮骨如柴。
本文作者：地貓
01.
神經科門診，一位年齡不小但打扮入時的女士施施然推門而入。我頂著三天沒洗的油頭從電腦後探出腦袋，在口罩的遮掩下露出自慚形穢的神情。
優雅的大媽雍容華貴地坐下，我不由自主地收斂了一下張狂的坐姿：「請問您哪裡不舒服？」
「兩條腿上的肌肉經常『抽筋』，有 2 個月了，即使在睡覺也會出現這樣的情況。」患者愁容滿面地從長裙下伸出一條小腿，
腿上的肌肉像有生命一般蠕動著
，彷彿皮肉之下裹著一群遊走的蛇。
圖源：參考文獻［1］
我心中一驚，想著一會得開個肌電圖。
「雙腿無力嗎？有發燒嗎？有關節痛嗎？咳嗽？腹痛？腹瀉？嘔吐？有沒有神經系統疾病家族史？」我連珠炮一般丟擲問題，患者持續不斷地搖著頭。
我很快掌握了基本情況：56 歲女性，雙下肢出現持續、不自主的肌肉抽搐 2 個月，伴有雙下肢灼熱感，有失眠、疲勞、盜汗。
肌肉抽搐的病因有什麼？
缺鈣對中老年人來說太常見了。我想都沒想就開了血尿便常規、血生化、血氣，隨後又開了骨密度測定和甲狀旁腺激素檢查，排查是否有骨質疏鬆。
電解質紊亂也需要重點排查，雖然這樣頻繁的肌肉抽搐並不多見。血氣安排上。
我掃了眼端坐如松的患者，想到腰椎病變也會導致雙下肢的異常感，且結合患者的年齡，雖然這坐姿十分標準，但也不能掉以輕心。還是檢查一下為好，綜合考慮後我開了腰椎 MRI 。
考慮到中樞神經系統病變也有可能會導致患者出現雙下肢的異常感，所以我又開了頭顱 MRI 排查相關疾病。
我把所有檢查單交給患者，告訴她等結果出來之後拿給我看。
患者離開後，那團似有生命的蠕動的肌肉又在眼前浮現，莫名讓我感到一絲詭異。
02.
患者驚訝地抬起頭：「大夫，我這病很嚴重嗎？還需要住院啊？」
我耐心解釋道：「肌肉顫動在睡眠時沒有消失，說明症狀較重。根據肌電圖和症狀，初步診斷是『獲得性神經肌強直綜合徵』，但病因不明，建議您住院好好檢查。因為有可能這個病只是一個訊號，提醒著您身體裡有其他嚴重的疾病，能理解嗎？」
患者似懂非懂地哦了一聲，目光移向桌上凌亂的檢查報告。
我順著她的目光看去，嘆了口氣。肌電圖檢查顯示雙側腓腸肌在放鬆狀態下有束顫電位，頭顱 MRI、腰椎 MRI、血電解質、甲狀旁腺激素均未見明顯異常，腦電圖和周圍神經傳導速度均正常。
「獲得性神經肌強直綜合徵」診斷明確，但也僅止於此了。
究竟是怎麼「獲得」的？
目前血電解質的檢查結果均正常：鉀 3。63 mmol/L，鈉 139。5 mmol/L，氯 97 mmol/L，鈣 2。6 mmol/L，磷 1。81mmol/L， 鎂 1。01 mmol/L。
我盯著檢查報告中唯一一個異常結果陷入了沉思：24 小時尿蛋白 2。04 g。然而其它腎功能結果都正常，我後來又給她約了一個腎臟超聲，檢查結果也正常。
我仔細回想了一下此病的病因。
神經性肌強直（NMT），又稱 Isaacs 綜合徵，
特徵為肌肉痛性痙攣和僵硬，與自發且連續的周圍神經源性肌纖維活動有關。
病因分為遺傳性、獲得性及特發性三大類，大多為獲得性，少數為遺傳性及原因未明的特發性 NMT。獲得性 NMT 又可以分為免疫相關性、腫瘤相關性、放射損傷性及其他原因所致等，以免疫相關性居多。
思及此，我先開了血清免疫學檢查、抗核抗體譜、抗磷脂抗體檢測等。
由於有蛋白尿，腫瘤相關性的病因需要著重考慮。因為可能存在「腫瘤相關性腎病綜合徵」
，主要機制是腫瘤細胞產物（如激素、細胞因子、生長因子和腫瘤抗原）產生免疫反應，導致腎損傷。
獲得性 NMT 最常見的相關腫瘤包括胸腺瘤、肺小細胞癌和霍奇金淋巴瘤。
我盯著剛開好的腫瘤標記物檢查和腰椎穿刺，心中對它們寄予了厚望。
03.
鈉 114 mmol/L。
我看到電腦螢幕上最新的電解質檢查結果，緊張得站了起來——
入院第三天，就出現了急性低鈉血癥！
如不及時治療，會有腦水腫的危險，我立刻給患者靜脈注射 3% 氯化鈉溶液。
之所以會出現低鈉血癥，是因為 NMT的發病機制為離子通道功能異常，可能會出現鈉通道開放時間延長、慢鉀通道被抑制等情況。
圖源：參考文獻［2］
回到辦公室，正是早交班，我邊心不在焉地聽護士交班，邊一籌莫展。
患者住院以來，血鈉水平逐漸下降，但未嘔吐、腹瀉，飯量也沒減少。
病因排查毫無頭緒。抗心磷脂酶 A2 抗體、抗核抗體、類風溼因子和補體 C3/C4 水平均正常，腫瘤標記物檢查和腰椎穿刺也未見明顯異常。
前天給患者用了艾司唑侖（鎮靜藥）和加巴噴丁（抗癲癇藥）改善症狀，結果都沒用。
接連幾拳，彷彿都打在了棉花上。
交班後，又一個令我鬱悶的訊息傳來：靜注 3% 氯化鈉並未改善病情。
所幸，今日的查房大隊前方出現了神龍見首不見尾的主任，看著他敦厚的身軀和明亮的頭頂，我心裡莫名踏實了不少。
查房好不容易輪到了我的患者，我急忙竹筒倒豆子一般交待了患者情況和目前遇到的問題。
主任沉吟半晌，向實習生們丟擲了一個問題：「NMT 的症狀都有什麼？」
包括肌肉痛性痙攣、肌肉顫搐、僵硬、假性肌強直、手足痙攣和出汗增加，有時還包括運動無力，受累肌肉常常肥厚。我在心裡過了一遍。
「沒有雙下肢灼熱感是吧，
那患者出現雙下肢灼熱感的原因是什麼？
」主任這次轉向了我。
我愣住了。
04.
「腿上的灼熱感沒法解釋？」患者面對我的追問也愣住了。
「您再好好想想，您這腿上有沒有出現過其他的異常情況，接觸過什麼放射性物質啊，之前有沒有脫皮損傷之類的啊……」我正絞盡腦汁，患者猛地一拍大腿，嚇了我一跳。
「嗨，我腿上起過一點紅疹，但那跟我這個病應該沒有關係的啊，大概是因為過敏。早就好了，可能沒好利索，所以才殘留一點這個微微疼痛的感覺哈。」患者解釋道。
我一想有理。
抱臂旁觀的主任卻開口了：「
十來年前我遇到過一個病人，
也是獲得性 NMT，也是雙下肢灼燒感，
最後發現他整個鍋自己在家熬偏方吃，連吃了 6 個月。」
患者忙道：「我沒吃過偏方。」
主任笑了：「不是說你吃偏方！那人的偏方里面含有汞，他是因為汞中毒導致的 NMT。你接觸過什麼含重金屬的有毒物質嗎？」
「沒有。」患者一口咬定。
主任無奈地看向我：「一會查完房好好問問，問不出來也先開個毒理學分析檢查。」
「好的！」主任發了話，我心中底氣十足。
由於患者否認毒物接觸史，我在毫無頭緒之下只能先詳細問問患者之前提過的皮疹：「什麼時候出的皮疹？誘因是什麼？是在醫院診斷的過敏嗎？」
「沒去醫院。出疹子是因為……
我 4 個月前買了一款護膚品，
但不太適合我的膚質，我用了 2 個月有點過敏，就沒再用了。」患者看起來有點赧然。
05.
「你買的那護膚品什麼牌子的？都抹哪兒了？」我窮追不捨。
「外國牌子，瞅著挺高階的，你看。」患者點開手機展示給我，「是姐妹推薦的美白霜，可貴了，據說效果立竿見影的。但勁兒大，有的人膚質受不了。我都沒敢抹臉，只抹腿了，沒想到還是不行。」患者看起來十分遺憾。
我狐疑地看了兩眼，那化妝品的外包裝上爬滿蝌蚪一樣的字元，一個都不認識。我手一抖劃出了圖片介面，赫然發現身處朋友圈，九宮格加上大篇幅熱情洋溢的文字，這不是微商是什麼？
我脫口而出：「你這姐妹在做微商？」患者一臉茫然。
我心裡有了點譜：「你讓家屬把這美白霜送來，我們化驗一下看看吧。使用不合規的美白化妝品，有重金屬中毒的可能。」
回到辦公室，我開了毒理學分析，不多時便得到了結果：血液中汞含量為 0。07 μmol/L（正常
隨後，
在患者的美白霜中檢測到了高水平的汞，
為 10572 mg/kg。
汞的暴露途徑包括吸入、攝入和面板接觸。金屬汞蒸氣可透過吸入進入人體，吸收率為 80%；金屬汞經口攝入的吸收率約為 7～10%；而經面板接觸的吸收率約 1%。
汞蒸氣對巰基具有很大的親和力，因此進入人體後與含硫氨基酸結合，溶解在血清中或粘附在紅細胞膜上，隨血液運輸。汞是高度嗜神經且親脂的，易與神經緊密結合，造成神經功能損壞。
世界衛生組織（WHO）曾在 2019 年 11 月 3 日針對「含汞的面板美白產品」發文，意在提高大眾對其健康危害的認識。
圖源：WHO 官網
患者汞中毒診斷明確，我給患者開了二巰丙磺鈉（DMPS）進行解毒治療。很快，患者的神經肌強直綜合徵和低鈉血癥得到緩解。3 個月後，患者的尿蛋白完全消失，順利出院。（策劃：z_popeye、gyouza）
本文改編自真實病例 ［1］
致謝：本文經 復旦大學附屬華山醫院神經內科主任醫師 鬱金泰、 嘉興學院附屬第一醫院神經內科主治醫師 秦麗麗
專業稽核
【注】
嘉興學院附屬第一醫院神經內科主治醫師 秦麗麗
稽核意見：
當碰到神經系統疾病，但又不知道具體是何原因時，我們一定要牢記「Midnights」原則，即：M——metablism 代謝性、I——inflammation 炎症、D——degeneration 變性、N——neoplasm 腫瘤、I——infection 感染、G——gland 腺體/內分泌、H——hereditary 遺傳、T——toxication 中毒、trauma 外傷、S——stroke 卒中。
在本病例中，當明確患者患有「獲得性神經性肌強直」時，參照這一原則，其實還是不難考慮到患者有中毒的可能性的，因為患者愛美，而一些不太好的美白產品中往往會汞超量。所以，按照這樣的思路推斷一定會盡早「柳暗花明」的。
另外對於患者而言，愛美一定要注意安全，購買美白產品一定在正規渠道上購買正規廠家的產品，汞中毒在神經系統方面，輕則出現頭暈、乏力、失眠等症狀，重則還會出現抑鬱、猜疑、幻覺、妄想等精神症狀，所以一定要注意安全。
題圖來源：參考文獻［1］
參考資料：
［1］Enrong Ran， MM， a Maohe Wang， MM， a Yanxia Yi， MM， a Mei Feng， MB， a and Yuanjun Liu， MD。Mercury poisoning complicated by acquired neuromyotonia syndrome。Medicine （Baltimore）。 2021 Aug 13； 100（32）： e26910。
［2］Robin A。 Bernhoft。Mercury Toxicity and Treatment： A Review of the Literature。J Environ Public Health。 2012； 2012： 460508。