作者 | 孫然然
單位 | 滄州第三醫院
前 言
這次與大家分享的是一例結核性胸膜炎併發乳糜胸的病例。乳糜性積液在臨床上比較少見，筆者對乳糜性積液的實驗室檢查方法並不熟悉。臨床又對積液的性質比較重視，希望檢驗科能給出確定的答案。在查閱大量書籍，經歷一番曲折後筆者終於滿足了臨床的需求，同時更深切的感受到檢驗專業知識一定要具有廣度，許多冷僻少見的知識不要忽視，說不定哪天就起到大作用。
案例經過
在一個很平常的下午，筆者在做血常規時無意見到放在試管架上的一隻積液檢查管有些與眾不同，於是便細細觀察起來。檢查管上的資訊提示這份積液是胸水，來源於結核病患者。管腔內的液體呈白色勻質狀，像極了稀釋後的牛奶，沒有沉澱及分層現象。
一般結核患者的渾濁胸水都呈現淡黃的膿狀外觀，靜置後會分層，接近試管的底部會有絮狀沉澱沉積，上層液體可恢復清晰透明。而這份標本卻是勻質奶白色，上午檢測完畢後靜置到下午也沒有分層現象。直覺告訴我，這有可能是教課書上提過的乳糜液。於是筆者將液體顛倒混勻後直接上鏡觀測，只見極少量的油狀液滴和細膩的雜質，未見明顯的細胞成分。
（網路配圖）結核性滲出液的常見外觀
（網路配圖）此例患者胸水類似外觀
筆者馬上聯絡主管大夫，瞭解到此人為流浪人員，營養狀況不好，患有結核病及乙肝。影像學檢查有胸膜黏連及肥厚。大夫反應在抽取患者胸水時也覺得顏色有些異常，希望檢驗科能給胸水定性是否為乳糜性的胸水。
這可把筆者難住了。以前記得課上講過乳糜尿，可對乳糜性的積液沒啥印象。於是乎筆者開始查閱臨床檢驗操作規程第四版，希望能找到相關檢測方法。但是在積液檢查章節裡並未提及乳糜性積液的檢查方法，僅僅在尿液檢查章節裡有一個尿液的乳糜定性試驗。
後來筆者又在網上搜索了一下，胸水檢測也可以使用這種方法。但是乳糜定性試驗使用的蘇丹三染液科室裡沒有，試劑銷售公司也沒有備貨，短時間內是不能買到用上了。
後來筆者又查閱了上大學時的教科書，上面記載了真假性乳糜性積液的簡單鑑別方法，需要用到乙醚。可是後來一打聽，乙醚屬於國家第二類易製毒化學品，購買需要以單位名義先去公安局備案，還得專門備下臺賬備查。同時乙醚屬於易燃易爆化學品，要儲存在特製儲存容器。這條路估計也走不通了。
正在筆者撓頭的時候，無意間在國家衛生行業標準WS288—2017《肺結核診斷》上見到這樣一段話：“胸腔積液脂質和膽固醇的測量一般用於懷疑乳糜胸或假性乳糜胸的診斷。當胸腔積液總甘油三酯（TG）＞110mg/dL，胸腔積液TG/血清TG＞1，胸腔積液膽固醇/血清膽固醇＜1時，可診斷乳糜胸。胸腔積液TG＜50mg/dL可排除乳糜胸的診斷。”
此患者積液TG為469mg/dL，血清TG為125mg/dL，積液TG/血清TG為3。75>1，積液膽固醇為1。19mmol/L，血清膽固醇為2。35mmol/L，積液膽固醇/血清膽固醇為0。51
案例分析
1。本例患者痰液XPERT（結核分枝桿菌基因檢測及利福平耐藥檢測）結果為陽性，證明本病例活動性肺結核診斷成立。
2。從積液生化結合血生化結果來看，積液蛋白>30g/L，積液蛋白/血清蛋白1。53>0。5，積液葡萄糖2。48200U/，積液符合滲出液的生化特徵。加做積液TG為469mg/dL，血清TG為125mg/dL，積液TG/血清TG為3。75>1，積液膽固醇為1。19mmol/L，血清膽固醇為2。35mmol/L，積液膽固醇/血清膽固醇為0。51
知識拓展
1
真假乳糜性積液的鑑別
真性乳糜性積液：積液外觀乳白色渾濁，蘇丹三染色陽性。常見於絲蟲感染、縱隔腫瘤、淋巴結結核、外傷或手術所致的胸導管阻塞、破裂所致積液。
假性乳糜性積液：由於積液中的膿細胞脂肪變性、破壞呈乳糜樣外觀，鏡下可見脂肪滴和脂肪變性細胞，常見於慢性化膿性積液。
2
乳糜定性試驗
取積液10mL加乙醚2-3mL，混合振搖後，使脂肪溶於乙醚。靜置數分鐘後，2000r/min 離心5分鐘。吸取乙醚與尿液的介面層塗片，加蘇丹三1滴。鏡檢觀察是否查見紅色脂肪小滴。結果判斷：（1） 渾濁尿液加乙醚後而澄清則為乳糜性積液。（2） 鏡檢塗片：脂肪滴呈紅色
案例總結
肺結核或淋巴結核的患者病灶累及胸膜會造成結核性胸膜炎，如果病變灶累及胸導管或右淋巴導管，會造成淋巴管內乳糜液漏出而造成乳糜胸。結核病是一種消耗性的疾病，患病者常有消瘦和低蛋白血癥，營養狀態不是很好。胸導管收集腸道吸收的乳糜顆粒再注入大靜脈，乳糜顆粒入血被機體消化吸收。
如果出現乳糜胸會使得原本營養狀態就不好的患者猶如雪上加霜，對疾病的治療和恢復產生不利的影響。而結核性胸膜炎的患者的胸腔積液往往是滲出性，常帶有乾酪樣壞死物，本身就會產生濁度，會掩蓋乳糜樣的外觀，造成對乳糜胸的漏診。因此筆者建議對結核性甚至是一些其他膿性積液生化中一定要有甘油三酯和膽固醇酯檢測指標，以避免對乳糜性積液的漏診。
專家點評
點評專家：馮淑英（副主任檢驗技師）
單位：滄州市第三醫院檢驗科
職務：檢驗科主任
點評內容：結核性胸膜炎伴髮乳糜胸的患者在臨床上少見。也許有的乳糜胸患者被混有乾酪樣壞死物的渾濁外觀所掩蓋，沒有意識到是否還有可能存在乳糜性積液的可能。這個病例的出現也給我們檢驗人員提了個醒，再偏僻冷門的檢驗知識也有用上的一天，檢驗人員要不斷溫故，才能發現新。
參考文獻
［1］何彥俠，薛兵，趙淑敏，等。乳糜胸的病因、臨床特點及診治進展［J］。海南醫學。2015，（6）。850-851，852。
［2］李龍芸，趙秋霞，羅慰慈，等。30例乳糜胸及乳糜腹臨床分析［J］。中華內科雜誌，1991，30（6）：347-349。
［3］高維穎馬沛然。乳糜胸乳糜腹治癒一例報告［J］。中華兒科雜誌，1956，7（1）：52。
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮