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生活方式干預+藥物治療+糞便移植

在臨床治療中，我們經常會遇到一些便秘的患者，除了飽受便秘的苦楚，還會出現不同程度的腹部症狀（包括腹痛、腹脹、腹部不適等），排便後腹部症狀有所改善，症狀反覆。

如果患者出現上述症狀，那麼，可能不是慢性便秘，而是便秘型腸易激綜合徵（IBS-C）！

正確認識：便秘型腸易激綜合徵

腸易激綜合徵（IBS）是以腹痛、腹脹或腹部不適為主要症狀，其中常伴隨排便習慣改變，如頻率和（或）糞便性狀改變，透過臨床常規檢查，尚無法發現解釋這些症狀的器質性疾病。

對於IBS診斷標準，2016年羅馬IV標準在羅馬III標準的基礎上進行了修改，刪除了IBS症狀中的“腹部不適”，只強調腹痛與排便的相關性；並將發作頻率從3次/月調整到4次/月［1，2］。

圖1：IBS定義羅馬IV標準vs羅馬III標準

我國臨床研究資料表明，羅馬IV標準並不完全符合我國臨床實際情況，因此，我國多名專家結合中國國情，制定了中國的IBS診斷標準[3]：

反覆發作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意２項或２項以上（與排便相關；伴有排便頻率改變；伴有糞便性狀或外觀改變），診斷前症狀出現至少６個月，近３個月符合以上診斷標準。

並根據患者排便異常時的Bristol糞便性狀，

將IBS分為腹瀉型IBS

（IBS-D）

、便秘型IBS

（IBS-C）

、混合型IBS

（IBS-M）

和未定型IBS

（IBM-U）

4種亞型。

便秘型腸易激綜合徵（IBS-C）：排便為Bristol糞便性狀1型或2型的比例>25%，且Bristol糞便性狀6型或7型的比例

圖2：中國IBS診斷標準+Bristol糞便性狀量表

IBS-C如何治療？

IBS-C的治療目標是改善症狀、提高生活質量，治療包括生活方式干預（避免危險因素、調整膳食、體育鍛煉）、藥物治療以及糞便治療。

一、生活方式干預

改變生活方式以及適當的有氧運動是治療IBS-C的基礎。

1、養成規律的排便時間，一般早晨起床或者進餐後，

並採用有利於直腸角開啟的體位，推薦蹲位排便

（最符合人體排便的方式）

，而對於馬桶的廣泛使用，可以在腳下墊小板凳，保持蹲坐前傾位，有利於改善排便。

2、飲食調節：

推薦每日食用20-30ｇ纖維素和攝入足量的水分，可促進腸道蠕動，有效提高排便頻率及改善糞便性狀[6]。

另外也有學者認為減少酵解的寡糖（小麥、洋蔥、豆類等）、單糖（蜂蜜、芒果等）、雙糖（奶製品等）和多元醇（蘋果、蘑菇等）的低FODMAP飲食可改善IBS-C患者的腹部症狀［7］。

3、規律的有氧運動可提高全結腸、直腸傳輸時間，改善患者的便秘症狀，推薦每週3-5次中等強度的有氧鍛鍊，時間為150-300分鐘。

二、藥物治療

2.1、傳統瀉劑

目前輕瀉劑主要包括容積性瀉劑、刺激性瀉劑和滲透性瀉劑三種。

2.2、促動力劑

5羥色胺受體4可以促進腸道分泌、增強腸道蠕動以及運輸的作用。

目前臨床常用的促動力劑包括莫沙必利、普蘆卡必利和伊託必利。

莫沙必利：能促進乙醯膽鹼釋放，刺激胃腸道而發揮促動力作用從而改善功能性消化不良的胃腸道症狀，改善便秘。

普蘆卡必利：具有促腸動力活性，

適用於治療成年女性患者中透過輕瀉劑難以充分緩解的慢性便秘患者，並且可以改善患者的腹痛、腹脹等症狀。

伊託必利：具有多巴胺D2受體阻滯劑和乙醯膽鹼酶抑制劑雙重作用，刺激內源性乙醯膽鹼釋放並抑制其水解而增強胃與十二指腸運動，促進胃排空，增加腸道蠕動。

2.3、解痙劑

藥物：匹維溴銨、奧替溴銨、阿爾維林、曲美布汀等。

機制：以匹維溴銨為例，其機理為在胃腸道平滑肌細胞外表面高選擇性阻斷電壓依賴的的鈣通道，抑制Ca2+內流，從而調節內臟高敏感性和胃腸動力異常，增加腸蠕動能力。

國際上多個指南和共識意見均推薦解痙劑作為改善IBS腹痛症狀的一線用藥[8]。

2.4、促分泌劑

促分泌劑（包括鳥苷酸環化酶Ｃ激動劑和選擇性氯離子通道激動劑）主要包括利那洛肽、魯比前列酮和普卡那肽。

2018年美國胃腸病學會的IBS治療指南中，利那洛肽為最高證據等級、強烈推薦用於IBS-C的治療，魯比前列酮和普卡那肽以中等質量水平證據、強烈推薦用於IBS-C的治療[9]。

利那洛肽：

全球首個鳥苷酸環化酶C激動劑，含有14個氨基酸殘基，具有雙重作用。

利那洛肽可顯著增加患者每週自發排便次數，改善排便費力和糞便性狀，並可有效緩解腹脹等腹部不適症狀。由於本藥在胃腸道中代謝，極少吸收入血液，安全性較好。

魯比前列酮：

可選擇性啟用位於腸上皮細胞的氯離子通道，促進氯離子分泌入腸腔，腸液分泌增加可疏鬆糞便，加快排便頻率，減輕排便費力感和改善腹痛症狀。

目前已被美國FDA批准用於18歲以上女性IBS-C患者。中國有關魯比前列酮治療IBS-C的III期臨床研究正在進行中。

普卡那肽：

可透過啟用鳥苷酸環化酶C調節腸道離子和體液的轉運。該藥物可促進腸道運輸，並在糞便透過腸道時軟化糞便，

目前已被FDA批准用於治療IBS-C。

2.5、神經遞質藥

代表藥物：氟西汀、西酞普蘭等。

IBS-C的發病可能與中樞神經系統、內臟高敏感以及精神心理因素相關。選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）不僅可調節內臟高敏感，而且可以增強腸道蠕動，可有效改善IBS-C患者的腹脹、腹痛及糞便性狀［10］。

2.6、益生菌

許多研究表明IBS-C患者存在腸道菌群紊亂，可能與IBS-C發生、發展相關。益生菌（如雙歧桿菌三聯活菌、地衣芽孢桿菌活菌顆粒、嗜酸乳桿菌顆粒等）可能與增強腸道抗致病菌能力、加強腸道屏障功能、恢復腸道運動等有關。

2018年ACG指南建議將益生菌作為輔助治療，用於改善患者腹部不適症狀。

三、

糞菌移植

菌群移植（HMT或FMT）是指將健康人腸道中的功能菌群移植到患者的腸道內，重建具有正常功能的腸道菌群，實現腸道內及腸道外疾病的治療。為規範菌群移植技術的臨床應用，保證醫療質量和安全，

上海衛健委組織專家研究制定了《上海市菌群移植技術管理規範

（2021年版）

》，其中明確指出FMT適用於功能性便秘和腸易激綜合徵的治療[11]。

總結：

IBS-C是一種較為常見的胃腸道功能性疾病，症狀反覆發作，嚴重影響患者的生活質量。並且，IBS-C可與其它功能性疾病部分症狀重疊或相互轉化，明確診斷較為困難，較長時間或者反覆出現腹部不適以及糞便頻率與性狀改變，建議儘早就醫，避免症狀加重。如果確診為IBS-C，良好的生活習慣、健康的飲食、適當的運動以及愉悅的心情可以改善腸道不適等症狀。控制不佳者，可以加用藥物對症治療。

參考文獻：

［1］Drossman DA，et al。Rome III：The Functional Gastrointestinal Disorders。130 ed。2006：1377–1556。。

［2］Douglas，A，Drossman，et al。Rome IV—Functional GI Disorders：Disorders of Gut-Brain Interaction［J］。Gastroenterology，2016，150（6）：1257-1261。

［3］中華醫學會消化病學分會胃腸功能性疾病協作組，中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組。2020年中國腸易激綜合徵專家共識意見［J］。中華消化雜誌，2020，40（12）：16。

［4］張璐，段麗萍，劉懿萱，等。中國人群腸易激綜合徵患病率和相關危險因素的Meta分析。中華內科雜誌，2014，53（12）：969-975。

［5］辛海威。功能性便秘和便秘型腸易激綜合徵-我們能鑑別嗎？［J］。胃腸病學和肝病學雜誌，2013，22（2）：5。

［6］Fathallah N，et al。［Diet and lifestyle rules in chronic constipation in adults：From fantasy to reality…］［J］。Presse Medicale，2017，46（1）：23-30。

［7］Emma A，et al。Low-FODMAP Diet Improves Irritable Bowel Syndrome Symptoms：A Meta-Analysis［J］。Nutrients，2017，9（9）：940。

［8］［1］Dai L，et al。Irritable bowel syndrome and functional constipation management with integrative medicine：A systematic review［J］。世界臨床病例雜誌，2019，7（21）：19。

［9］Gwee K A，Gonlachanvit S，Ghoshal U C，et al。Second Asian Consensus on Irritable Bowel Syndrome［J］。Journal of neurogastroenterology and motility，2019，25（3）：343-362。

［10］王珺文，孫會會，姜元喜，等。功能性便秘和便秘型腸易激綜合徵的治療研究進展［J］。國際消化病雜誌，2021，41（1）：4。

［11］http：//wsjkw。sh。gov。cn/yzgl3/20210830/26e28dcc06b045cc8684674277d66f9e。html

專家簡介

曹曉滄教授

天津醫科大學總醫院消化內科主任醫師，教授，天津醫科大學碩士生導師，北京協和醫學院 清華大學醫學部博士，美國德克薩斯州立大學醫學院博士後，法國里爾大學醫學院博士後訪問學者。

中華醫學會消化學分會炎症性腸病學組消化內鏡委員會委員，中華醫學會行為醫學分會青年委員會副主任委員，中華醫學會消化學分會臨床流行病學協作組委員， 中國醫學裝備協會消化病學分會委員會炎症性腸病學組委員，中國醫師協會肛腸醫師分會炎性腸病專業委員會肛腸疑難病專業委員會委員，中國中西醫結合學會消化內鏡學專業委員會炎症性腸病專家委員會委員，北京醫學獎勵基金會炎症性腸病專家委員會委員，吳階平醫學基金會炎症性腸病聯盟常委腸道微生態專業委員會常委，中國生物醫學工程學會幹細胞工程技術分會委員會常委，天津市醫學會消化學分會炎症性腸病學組副主任委員

研究方向：炎症性腸病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物療法以及細胞療法，特別緻力於間充質幹細胞移植的臨床應用研究。研究成果曾獲美國消化學年會、歐盟消化學年會等國際會議獎勵，在SCI刊物及中華系列雜誌上發表過數十篇論文。

謝棟

天津醫科大學總醫院臨床藥師，國家臨床藥師培訓基地消化內科專業帶教臨床藥師，美國藥師協會（APhA）認證MTM藥師。

孫波

連雲港市第一人民醫院臨床藥師

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文稽核：曹曉滄教授

本文作者：謝棟，侯佳慧

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