文章來源：心血管時間

本文作者：馮庚（主任醫師，北京急救中心）

呼吸是最直觀的生命現象，是人類汲取氧氣的唯一途徑，因此從某種角度可以說，判斷患者有無呼吸，就是判斷患者有無生命。

呼吸又分為外呼吸和內呼吸，前者是人體與外界的氣體（氧、二氧化碳）交換，後者是人體組織內的氣體（氧、二氧化碳）交換。本文所指的呼吸是外呼吸。

判斷呼吸最容易的方法就是觀察患者的呼吸運動情況，包括呼吸頻率、深度、節律及表現形式等。

如果患者表現的不是正常的呼吸，就可稱為呼吸改變。可用 7 個字概括，即「快、慢、深、淺、亂、窘、停」，分別代表呼吸頻率增快或減慢、呼吸幅度（胸廓及膈肌運動幅度）過深或過淺、呼吸節律紊亂、呼吸困難（窘迫）和呼吸停止。

幾乎所有的呼吸異常都提示病情嚴重（癔病患者的呼吸急促除外），而呼吸停止則提示患者接近或已經進入臨床死亡階段。

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表現特徵

目測呼吸情況是判斷患者有無心搏驟停的重要內容之一。心臟停搏後，患者的呼吸改變有 2 種情況：

1）呼吸停止：

患者的呼吸運動喪失，臨床上觀測不到患者胸腹部的起伏。

2）呼吸異常：

所有的呼吸異常都是一種代償行為，它的表現形式因不同疾病而異。

心搏驟停的呼吸異常是患者試圖加強呼吸的結果。多數情況下心搏驟停發生後，患者不是馬上呼吸停止，而是出現異常的呼吸。此時可以觀察到患者呼吸非常費力，表現為嘆息樣呼吸、點頭呼吸、張口呼吸、下頜呼吸等。

上述情況稱之為瀕死喘息（agonal gasps），在很短的時間（通常在 20～30 s 以內）病情就會進展至呼吸停止階段［1］，此時目測觀察不到患者的呼吸運動。

美國心臟協會編著及翻譯的《高階心血管生命支援實施人員手冊》（Advanced cardiovascular life support provider manual）［2］對瀕死喘息的表述為：

「通常患者喘氣像非常快速地吸氣一樣。可能張口，下巴、頭部及頸部可能隨喘氣而晃動。瀕死嘆息樣呼吸可能表現為有力或微弱。喘氣之間可能間隔一段時間，因為此種呼吸的頻率較正常呼吸為低。瀕死嘆息樣呼吸可能聽起來像鼻息聲、鼾聲或呻吟聲。這種呼吸不是正常呼吸，它是心搏驟停的徵象」。

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不是所有的心搏驟停患者都有呼吸異常，有的患者心臟停搏後其呼吸隨即停止，並未出現呼吸異常。

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發病機理

呼吸是「呼吸泵運動」的外在表現，即人透過適當的呼吸運動（胸廓起伏和膈肌升降），形成胸腔壓力的正負轉換，像泵一樣分別驅動氧氣進入體內和二氧化碳排出體外。

呼吸運動是中樞呼吸器官（位於腦幹的呼吸中樞）和周圍呼吸器官（呼吸道、氣管、肺、胸膜、胸廓的肋骨、肋間肌及膈肌等）共同作用下完成的。

正常呼吸的建立和維持仰賴於以下幾項要素：外界充足的氧氣、通暢的呼吸道、正常的呼吸中樞、足夠的呼吸運動（包括足夠的胸廓起伏及膈肌升降等）、足夠的氣體交換有效面積、正常的全身及肺部血液迴圈以及正常的通氣/血流比例。

上述條件綜合作用，確保機體能夠正常的通氣和換氣。上述任何一個環節發生嚴重病變，都可以造成通氣功能障礙或（和）換氣功能障礙，導致缺氧，進而發生呼吸衰竭，嚴重時發生呼吸停止。

1）為什麼心搏驟停患者會發生呼吸停止？

心搏驟停時患者的呼吸停止大致可分為 2 種情況，這 2 種情況的患者儘管都是心搏驟停，但其發病機理不一樣，臨床表現也不盡相同。

心源性心搏驟停（arrhythmic arrest）

通常是患者心搏先停止，造成血液迴圈中斷，呼吸中樞缺氧後興奮性下降，以致無法發出足夠的衝動來驅動呼吸泵運動，加之周圍呼吸器官（如肋間肌、膈肌等）嚴重缺氧，無法正常做功，以致無法形成足夠的呼吸運動，最終呼吸停止。

此種情況見於急性冠脈綜合徵、心肌離子通道缺陷性疾病、嚴重的結構性心臟病以及心律失常等。簡言之，這種情況屬於心搏停止引發呼吸停止（圖 1）。

圖 1：心源性心搏驟停的發病機理 —— 心搏停止引發呼吸停止

缺氧性或稱窒息性心搏驟停（asphyxial arrest）

患者通常呼吸先停，心搏驟停在呼吸驟停之後。心臟停搏前患者已經有嚴重的缺氧，而呼吸停止勢必使原先的缺氧更加嚴重，當缺氧超過了心臟和心搏中樞的耐受極限時，最終發生心搏驟停。此種情況多見於 2 類患者：

A. 呼吸系統疾病及各種原因導致的急性呼吸衰竭患者

如嚴重的支氣管哮喘、肺感染及呼吸窘迫綜合徵；各種原因造成的急性肺水腫；氣胸、頸部、胸部外傷及顱腦損傷、顱內感染；急性中毒（如有機磷、安眠藥及阿片類毒品中毒造成的呼吸抑制等），上述原因導致的外呼吸功能障礙，患者有嚴重的缺氧和（或）二氧化碳瀦留，並隨著病情加重而呼吸停止。

B. 非疾病原因造成的嚴重缺氧

臨床上見於溺水、呼吸道阻塞、自縊等患者，隨著缺氧的逐漸加重而呼吸停止。由於病情進展迅速，有些患者似乎未經歷呼吸衰竭階段。

呼吸衰竭勢必造成嚴重缺氧，反之嚴重缺氧也會影響到呼吸中樞，造成或加重呼吸衰竭，二者可以互為因果，形成惡性迴圈，進一步造成呼吸停止。

呼吸停止後患者缺氧更加嚴重，特別是心臟及腦幹心搏中樞的嚴重缺氧，最終發生心搏停止。簡言之，這種情況屬於呼吸停止引發心搏停止（圖 2）。

圖 2：缺氧性心搏驟停的發病機理 —— 呼吸停止引發心搏停止

2）心臟停搏後，為什麼有的患者呼吸當即停止，而有的患者首先出現呼吸異常，然後再進展至呼吸停止？

患者心臟停搏後是否先出現呼吸異常取決於發病方式及停搏前患者的身體情況。

先出現呼吸異常，然後再進展至呼吸停止

多見於心源性心搏驟停患者，這是由於患者因突發心電異常（室顫或無脈室速）而發病，心臟停搏前患者的全身情況尚可，血液迴圈情況尚可，由於停搏突然，患者體內尚有一定數量的氧和能量，儘管心臟已經停搏，但患者尚有能力藉助體內的剩餘氧和能量加強呼吸，試圖緩解停搏造成的缺氧。

此時患者膈肌、肋間肌甚至腹肌、頸部肌肉及面部肌肉都可能參與呼吸，同時缺氧刺激位於頸動脈竇、主動脈體及腦幹的呼吸中樞的特殊化學感應細胞，使其引發高通氣［3］。

所有這一切的目的是企圖加強呼吸運動，以維持呼吸能夠繼續進行，從而儘可能增加供氧，故患者臨床表現為非正常狀態的呼吸運動。

臨床上我們可以看到患者的呼吸形式可以表現為點頭呼吸、張口呼吸、下頜呼吸、聳肩呼吸等，有的患者還伴有鼻翼扇動，總之全身動員加強呼吸。這就是患者出現異常呼吸的解釋。

但是，由於患者心臟已經停搏，呼吸中樞和外周呼吸器官失去氧氣供應，其血液迴圈和中樞神經中的存留氧氣很快耗盡，無法維持繼續呼吸。因此通常在很短的時間，多數情況下在數十秒鐘以內，患者的病情由呼吸異常進展為呼吸停止。

多數情況下有呼吸異常的患者發生在院外。

無呼吸異常，呼吸直接停止

見於缺氧性心搏驟停患者、重症非心臟疾病患者以及長期臥床的終末期疾病的患者。發生心臟停搏後，患者往往呼吸直接停止，而較少出現呼吸異常。

其主要原因在於心臟停搏前患者已經處在代償失效的衰竭狀態，其體內的氧及能量已經基本耗竭，加之這類患者的心臟停搏是逐漸發生的，不像心源性心搏驟停患者那樣發病急驟，心臟停搏後患者已經沒有能力動員全身力量加強呼吸，故患者多無呼吸異常。

多數情況下呼吸直接停止、無呼吸異常的患者發生在院內（住院患者）。

綜上，並不是所有的心搏驟停患者都會出現瀕死喘息的臨床表現。

由於造成缺氧性心搏驟停的 2 種情況（除急性呼吸道阻塞外）多數情況下是逐漸發生的，患者的缺氧也是逐漸加重的。在呼吸驟停前大量消耗了體內的氧和能量物質，故心搏停止時患者通常是在原有的異常呼吸的基礎上，其呼吸逐漸減慢及停止，而不是像心源性心搏驟停患者那樣，表現為突如其來的瀕死呼吸，然後進展至呼吸停止。

患者是否出現異常呼吸，取決於其停搏前的身體狀態和心臟停搏的急驟性。

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檢查方法

首先用兩根手指將患者的下頜托起，同時用另一隻手的小魚際將患者的前額下按，這樣做是為了讓患者的呼吸道充分開放。然後檢查者採用「平掃」的方法觀察患者的胸腹部有無起伏。

受過訓練的急救者可以使用稍複雜的檢查方法，即「一看、二聽、三感覺」：

檢查者將一手的小魚際置於患者的前額處向下施壓，另一手放在患者的下頦，將其提起，使其呈「鼻孔朝天」狀，再將自己的一側臉頰靠近患者的口鼻，邊觀察患者的胸腹部起伏情況（一看），邊用耳聽呼吸的聲音（二聽），同時用自己的臉頰感覺患者呼吸的氣流（三感覺）。

經仔細觀察後看不到患者胸腹部起伏，說明已發生了呼吸停止。

有時患者呼吸十分微弱，幾乎難以辨別有無胸腹起伏，可以採用如下檢查方法：

將一纖細物（如羽絨服上的小羽毛、棉花絲或細紙屑）放在患者鼻孔前，如纖細物擺動，說明患者存在呼吸。如無擺動，即說明沒有呼吸。

環境溫度較低時，則可將一塊玻璃（如眼鏡片）放在患者鼻孔前，如果玻璃上有水氣凝結，說明患者有呼吸。如無水氣凝結，說明沒有呼吸。

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要點討論

1）有無呼吸異常可以幫助急救者判斷心搏驟停的性質

多數情況下無異常呼吸的患者屬於非心源性心搏驟停，多見於院內的住院患者。而停搏後出現異常呼吸的患者則多屬於心源性心搏驟停，多發生於院外。

2）有呼吸異常未必提示有心搏驟停

呼吸異常是心源性心搏驟停患者剛發病時的典型表現，但臨床上更多的情況是很多心搏並未停止的患者有呼吸異常。

除下頜呼吸、點頭呼吸、張口呼吸外，我們在臨床上經常看到患者表現為潮式呼吸（Cheyne-stokes’ respiration）、間停呼吸（也稱為畢奧氏呼吸，Biot’s respiration）、抽泣樣呼吸（也稱為雙吸氣呼吸）以及酸中毒大呼吸（Kussmoul’s respiration）等，這些都是異常呼吸，但患者都有心搏。

因此各種各樣的呼吸異常都不是心搏驟停的特異性表現。

我們面對呼吸異常的患者時，怎樣才能迅速識別出心搏驟停呢？以下幾點供參考：

院外發病前表現正常或似乎正常的患者，如果突發呼吸異常，可能提示心搏驟停，多見於急性冠脈綜合徵患者和有心血管危險因素的人。

在突然意識喪失基礎上出現的呼吸異常可能提示心搏驟停。因此對突發呼吸異常的患者應立即確認其意識狀態。

伴有突然發紺的呼吸異常可能提示心搏驟停，尤其見於合併意識喪失的患者。慢性發紺則對心搏驟停缺乏提示意義。

持續數分鐘以上的呼吸異常，無論是何種異常，都提示患者並未發生心搏驟停，因為心搏驟停造成的呼吸異常不會持續存在。

年輕患者突然呼吸停止並伴有發紺和無原因的意識喪失，要首先考慮急性呼吸道阻塞，應做這方面的調查，如瞭解患者發病前是否正在進食等。

參考文獻：

1。 陳灝珠主編。 實用內科學 ［M］。 第 10 版。 北京：人民衛生出版社，1997：1171。

2。 美國心臟協會。 高階心血管生命支援實施人員手冊 ［M］。 杭州：浙江大學出版社，2017：35。

3。 Joseph Loscalzo（美國）著，王辰主譯，哈里森呼吸及危重症醫學 ［M］。 美國第二版。 北京：科學出版社，2018：20。

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