很多醫生都知道維生素 D 與骨質疏鬆、佝僂病相關，其實維生素 D 與複發性流產還有關聯。
在中華醫學會婦產科學分會第十四次全國婦產科學學術會議上，來自北京協和醫院的陳蔚琳教授從四個方面介紹了維生素 D 與複發性流產的關係。
陳蔚琳
中國醫學科學院北京協和醫院
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Vit D 簡述
維生素 D 是一種脂溶性維生素，分為維生素 D3和維生素 D2。
人體內的維生素 D 主要來源於曬太陽，面板轉換，
其次是飲食補充。
25-羥維生素 D 是血液中主要存在的形式，可以檢測得到，無活性；具有活性的維生素 D 是 1，25-二羥維生素 D，但是目前不能被檢測。
2011 年美國內分泌學會臨床實踐指南指出：
血清中的 25（OH）D 水平在 30ng/mL 以上為正常；
＜20ng/mL 為維生素 D 缺乏；
在 20-30ng/mL 之間為維生素 D 不足。
維生素 D 缺乏的危害，除了骨質疏鬆、佝僂病，還有心血管疾病、多發硬化及自身免疫疾病、慢性感染、腫瘤、糖尿病，還與不良妊娠結局相關。
與維生素 D 缺乏相關的不良妊娠結局包括：
複發性流產、先兆子癇、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、早產、母親感染
2
VitD 在妊娠免疫中的作用
維生素 D 在複發性流產中的作用主要是參與妊娠免疫。妊娠免疫從胚胎著床開始便出現，直至妊娠終止。這個過程中，在母胎介面的胎盤和蛻膜中發生維生素 D 的轉換，這種轉換完以後的有活性的維生素 D 有兩大作用：
1. 促進母胎介面的免疫抑制：
調節 T 細胞，B 細胞，巨噬細胞，樹突狀細胞的分化和功能，調節母胎介面的免疫反應和炎性反應
2. 調節胎盤激素的分化和產生：
hCG、hPL、雌激素和孕酮
複發性流產的病因有很多，而免疫功能異常在複發性流產中佔了非常重要的比例。很多找不到原因的複發性流產其實是和免疫相關。
目前關於生殖免疫領域的研究和爭論非常多，比較肯定的免疫因素是自身抗體，比如抗磷脂抗體、SLE 相關抗體；比較不確定的、爭議還比較多的是關於同種免疫。
同種免疫涉及 Th1/Th2/Treg/Th17 細胞、NK 細胞、白細胞抗原等介導的母胎介面免疫失衡和細胞免疫。
關於細胞免疫，簡單地理解為生死大戰。
一大平衡是 T 輔助細胞：Th2 細胞主導胎兒生存，Th1 細胞主導死亡。另一大平衡是關於調節細胞和 17 型 T 輔助細胞：Treg 細胞是主導生存的，Th17 細胞主導死亡。
細胞因子在臨床中有些是可以檢測的。我們查了細胞因子，我們看什麼？
——是要看以 Th2 細胞為主，還是以 Th1 細胞為主。是以 Treg 細胞為主，還是以 Th17 細胞為主。透過這些細胞因子，我們就可以看出來。這是在臨床上看檢驗單時可以獲得的資訊。
活性維生素 D 在母胎介面中促進 Th2 和 Treg 細胞的功能，是支援胚胎存活的。
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相關性證據
複發性流產患者維生素 D 水平低於正常對照，維生素 D 缺乏者更多；
複發性流產且維生素 D 缺乏者表現為免疫抑制：Th1 及 Th17 優勢，NK 細胞增加；
補充維生素 D 後機體免疫狀態發生了向免疫耐受逆轉；
孕期補充維生素 D 可對妊娠丟失可能有減少：
埃及的一項隨機對照研究：
實驗組：
20 例複發性流產孕期使用葉酸、低分子肝素、黃體酮及維生素 D3
對照組：
20 例複發性流產孕期使用葉酸、低分子肝素、黃體酮
結果：
實驗組的妊娠丟失率較對照組低 15%，但無統計學意義。INF-γ 在實驗組明顯下降。可能需要更大樣本的前瞻性研究。
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VitD 的補充
維生素 D 藥物的選擇：
維生素 D3（膽鈣化醇）：生物利用度高，推薦使用。有膠囊和針劑，膠囊製劑有 400U、800U、1000U、2000U、5000U、1 萬 U 和 5 萬 U 等劑型。
維生素 D2（麥角鈣化醇）：生物利用度較低。膠囊製劑：400U、5 萬 U；口服液：8000U/mL。
維生素 D（兩者混合）
補充維生素 D 與血 25(OH)D 水平上升的關係：
對於吸收能力正常的患者，每補充 100U（2。5 μg）維生素 D3，血清 25（OH）D 水平濃度增加 0。7-2。0ng/mL（1。75-2。5nmol/L）。基線 25（OH）D 水平越低，增幅越大。
25(OH)D 濃度上升超過 40ng/mL(100nmol/L) 時增幅下降。
因此，不容易會出現維生素 D 中毒。
維生素 D 缺乏怎麼補？
嚴重缺乏者 ［25（OH）D＜10ng/mL］，初始劑量 5 萬 U，一週一次，連用 6-8 周；
缺乏者 ［25（OH）D 10-20ng/mL］，每日 800-1000U；
不足者 ［25（OH）D 20-30ng/mL），每日 600-800U；
三個月後評估 25（OH）D＞30ng/mL，維持量 1000-1500U/天。
會不會補過量？
維生素 D 過量的表現：高鈣血癥和高鈣尿症，意識模糊、多尿、煩渴、厭食、嘔吐和肌無力症狀。
當 25-羥維生素 D＞88ng/mL（220nmol/L）時才會出現。
維生素 D 的安全上限為 4000U/天。
孕期維生素 D 補充的協會意見
最佳血清 25-羥維生素 D 水平不清楚，但至少應為 20ng/mL（50nmol/L）。
育齡期女性包括處於妊娠期和哺乳期的女性，建議的 RDA 為 600U/天。（IOM， ACOG）
對於維生素 D 缺乏者補充維生素 D 1000-2000U/天是安全的，維持血液 25-羥維生素 D 水平＞30ng/mL 可能是必需的。（ACOG， TES）
（IOM 美國醫學研究院；TES 美國內分泌學會；ACOG 美國婦產科學會）
寫在最後：
1，25-二羥維生素 D 除經典的調節鈣磷及骨代謝作用外，還是一種免疫調節激素，透過調節激素分泌、免疫功能、細胞分化和細胞增殖，促進固有免疫，抑制適應性免疫；
維生素 D 缺乏可影響母胎介面及外周血的免疫細胞及細胞因子，與複發性流產的發生有相關性，但仍需進一步證實。
補充維生素 D 對複發性流產患者母嬰結局的改善作用有待進一步證實。
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