作者 | 王宇鵬
單位 | 湖南省人民醫院檢驗三科
前 言
ALT和AST是肝功能的重要專案，臨床上常用速率法進行檢測。全自動生化儀的高精密性和光柵的應用，很好地保證了速率法的準確性。
但肝臟、心臟等器官出現嚴重損傷時，相關酶大量釋放入血，濃度常常出現數百甚至上千倍地升高，也導致檢測過程中出現底物耗盡，從而出現錯誤的檢測結果［1］。如未引起重視，有可能延誤臨床診治，出現更為嚴重的後果。
如何在臨床工作中發現並處理此類問題，是我們檢驗人員的一項重要技能。近日我在工作中就發現一個這樣的案例，記錄下來與各位同道分享，如有不當之處，敬請指正。
案例經過
結束了連續幾日高強度的工作，今天終於迎來了難得的一天休息。剛吃過早飯，同事的電話就打破了清晨的寧靜：“你昨天發的一份生化報告，其ALT和AST結果和今天早上的差別很大，你最好來核查一下。”
放下電話，我仔細追憶著昨日的生化報告，都是按標準流程所發，也並未遇到機器異常報警，心中疑惑萬分，我立刻馬不停蹄地趕往科室。
來到科室，我翻出了那份報告。
患者男，68歲，患有肝硬化，因右上胸壁痛、腹部脹痛，1月24日下午於急診科就診。入院時的生化結果如下圖所示。
ALT和AST分別是20。2 U/L和37。4 U/L。除心肌酶和血糖稍高之外，其餘並無明顯異常，複查血糖後發出報告。次日清晨患者再查生化，結果出現巨大變化：ALT6565U/L，AST20156U/L，短短一夜之間，差距竟然達到數百倍！
案例分析
我瞬間心頭一緊，難道昨天的結果真的有問題？按捺住內心的忐忑，我仔細核對了昨天的生化質控和試劑的有效期，ALT和AST的質控最近一個月一直在控，試劑批號也未更換，患者資訊也完全一致，致電急診科，他們也確定了兩份標本是同一個患者的。
難道是底物耗盡導致的反應曲線異常？我又調出昨天該標本的反應曲線檢視，曲線如下：
ALT和AST的測算是儀器在340nm處連續監測NADH的吸光度的變化，下降的速率與標本中ALT和AST的活力呈正比［2］。
我科用的生化儀，從0點加入標本開始計算，0-1點在反應體系中加入R1試劑，第10點加入R2開始攪拌，選擇17至27點的穩定反應階段測定吸光度的下降速率。
從上圖中可以看出，17點至27點，吸光度的變化不大，20。2 U/L的結果應當是準確無疑的。為了保險起見，我繼續找出昨天的標本，與滅菌注射用水按1：9比例稀釋後，與原標本同時上機複檢ALT和AST，同時複檢總蛋白、白蛋白和乳酸脫氫酶幾個比較穩定的專案作為參照。
複查結果與前次基本無差異，甚至10倍稀釋後的結果換算過來的差異也不大，其他三項結果也基本相同。
至此證明，我昨日所發的生化結果是可信的。
但是關於結果巨大差異的疑問卻並沒有消除。苦思冥想，難道是同事早上做的結果有問題嗎？我又找出了該份標本，按上述方法繼續複查。結果如下圖。
原倍為負值，10倍稀釋後也仍舊報警。看來標本濃度的確高。
10倍稀釋後的ALT和AST反應曲線也顯示，在第10點加入R2試劑後，吸光度迅速下降，還沒到等到17點開始，反應就已經結束，吸光度不再變化，這說明體系中的底物已經耗盡。
至此證明，同事的結果也沒有問題！
那為什麼同一個患者的ALT和AST能在短短10餘個小時內出現數百倍的變化？我再次回到報告介面，努力尋找著蛛絲馬跡。
突然發現，第二次結果不光是ALT和AST的問題，該患者的總蛋白/白蛋白也下降了20%！而腎功能和心肌酶結果也出現了不同程度的升高，電解質也出現變化。
同時我又調出了該患者的血常規結果，發現血紅蛋白竟然也出現了大幅度下降！真是一葉障目不見泰山，過於關注ALT和AST的變化，反而忽略了整體檢驗指標的差異。
現有結果彙總：
1、該患者谷丙穀草上升數百倍；
2、患者BUN/CR/UA出現不同程度升高；
3、心肌酶變化明顯；
4、總蛋白/白蛋白下降，血紅蛋白下降，而患者有肝硬化。
因此，初步猜想，患者當天下午入院時右上胸壁痛、腹部脹痛很可能是由於門脈高壓導致的消化道出血，而失血性休克引起了全身多器官出現了衰竭，ALT和AST在一夜之間發生巨大變化，可能正是由於肝臟發生了急性衰竭！
於是立刻致電急診科求證，果不其然，急診科告知，患者當晚發生休克，病情急轉直下，歷經數次搶救，一整晚都在用去甲腎上腺素維持，因有消化道出血，第二天已轉至消化科。
總 結
1、如果出現了異常的結果，一定認真對待，不要大意，寧走十步遠，不走一步險。同時，對異常結果應全盤考量，綜合判斷。
2、遇到不確定的情況，一定要多與臨床溝通，瞭解病情進展，對於準確傳送報告有很大的幫助；出現異常結果，在排除了檢測方面和標本自身的問題後，應及時告知臨床，引起臨床對病情變化的注意，以免貽誤最佳治療時機。
3、不同的儀器對於異常結果的處理不一樣，比如雅培系列的生化儀出現了吸光度超過限制，會在儀器介面提示報警，但不會有結果傳輸，LIS端結果為空，促使工作人員返回檢視儀器結果；而日立系列，不管是因為底物耗盡，還是脂血溶血造成的結果異常，最終都會有一個結果傳給LIS，如果是負值，我們一般都會返回檢視曲線；但如果底物未完全耗盡，結果可能是正值，若是沒有關注報警資訊就很容易遺漏，所以要多與LIS溝通，將儀器報警資訊同時傳送給LIS端，以警示工作人員，減少此類錯誤的發生。
專家點評
“透過表象看本質”要求我們用整體的觀點觀察周圍的事物，看清事件背後的結構和各要素之間的互動關係，這句話指導臨床醫學的診療工作也適用，本案例中我們的工作人員透過對同一病人相隔十幾個小時結果相差很大的原因進行追溯，同時積極與臨床醫生進行溝通、查詢相關病例，最終找出原因並進行總結，整個過程反映了他高度的責任心和良好的職業素養。
點評專家：湖南省人民醫院檢驗三科主任袁浩（主任技師）
【參考文獻】
［1］全自動生化分析儀檢測酶活性過程中底物耗盡的監測和處理［J］，國際檢驗醫學雜誌，2010，31（04），414-415
［2］全國臨床檢驗操作規程［M］。第四版。人民衛生出版社，2015。
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮