在上一期《指南共識｜特殊人群減重需要注意哪些問題？減重的同時更要保健康》文章中，我們為臨床醫生指導特殊人群減重提供了最新的指南參考。本期我們將《中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021版）》中醫學減重干預部分的重點進行了整理，為臨床醫師指導肥胖人群減重提供指南參考。
01
限能量膳食
1：蛋白質來源對CRD干預的作用有何影響？
提高大豆蛋白攝入比例的CRD可降低體脂率、血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。
2：增加乳製品攝入量對CRD的減重干預有何影響？
增加乳製品攝入量可降低超重/肥胖者的體重和體脂含量，而單純增加鈣補充劑並不能增強減重效果。
02
高蛋白膳食
3：HPD能否改善超重/肥胖2型糖尿病（T2DM）患者的體重和血糖？
HPD有助於超重/肥胖T2DM患者減輕體重，並有利於血糖控制。長期應用時應加強包括腎功能在內的臨床監測與營養諮詢。
4：HPD對減重依從性和維持減重效果的影響？
HPD可增加飽腹感、減輕飢餓感，有助於增強重度肥胖者的減重依從性並維持減重效果。
5：HPD減重會引起骨質丟失嗎？
HPD保持以乳製品為主的優質蛋白來源更有助於維持骨量。
6：不同蛋白來源的HPD補充劑對減重的影響？
以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白為蛋白來源的HPD補充劑，均有助於減重。
03
低碳水化合物飲食
7：LCDs是否有益於減輕體重？
短期LCDs干預有益於控制體重、改善代謝。
8：LCDs是否適合長期使用
LCDs多用於短中期體重控制，其長期的安全性和有效性仍待進一步研究。
9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以採用LCDs改善血糖控制？
超重/肥胖的T2DM患者在短中期採用LCDs有利於改善血糖控制。
10：LCDs是否適用於兒童和青少年超重/肥胖者減重？
不推薦兒童和青少年以減重為目的執行長期LCDs。可在臨床營養師嚴格指導下短期進行，應定期檢測血清微量營養素水平，適當補充膳食纖維和微量營養素。
11：生酮飲食是否可用於醫學減重？
在充分考慮安全性的情況下，嘗試其他減重飲食模式干預無效後，在臨床營養師指導下可進行短期生酮飲食管理，除監測血酮體外，還應監測肝腎功能、體成分的變化，並密切關注血脂水平。
04
間歇效能量限制
12：超重/肥胖者採用IER干預對減重和脂代謝有何影響？
與常規飲食相比，IER干預可以減輕超重/肥胖者的體重，改善脂代謝指標。
13：IER對超重/肥胖者的糖代謝有何影響？
在非糖尿病的超重/肥胖者中，IER可改善其胰島素抵抗水平，提高胰島素敏感性，但對血糖的影響尚不確切。
14：如何評價IER的安全性與依從性？
與常規飲食相比，IER對健康人群減重是安全的。與CER相比，IER對糖尿病患者也是相對安全的，但需關注降糖藥物的調整。應加強對應用IER干預人群的管理以提高依從性。
05
低血糖指數飲食
15：低GI飲食是否有助於減重？
限制總能量的低GI飲食可減輕肥胖者體重，且短期應用的減重效果優於高GI飲食。
16：低GI飲食是否有助於增加飽腹感，改善胰島素抵抗？
短期應用低GI飲食可增加飽腹感，改善胰島素抵抗。
06
多種飲食模式
17：與常規飲食相比，DASH飲食是否有助於超重/肥胖者減重？
與常規飲食相比，DASH飲食可有效降低超重/肥胖者的體重、BMI和體脂含量。
18：與常規飲食相比，地中海飲食是否有助於超重/肥胖者減重？
與常規飲食相比，地中海飲食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代謝綜合徵患者及產後女性的體重。
07
代餐食品減重
19：代餐食品減重期間應如何保證營養充足？
選擇符合標準的代餐食品，結合複合維生素和礦物質補充劑保證減重期間營養充足。
20：代餐食品減重的安全性如何？
短期應用代餐食品減重是安全的，嚴重不良反應少，耐受性較好。其長期安全性仍待進一步研究。
21：代餐食品減重對糖尿病患者的效果如何？
糖尿病患者短期應用代餐食品可透過減輕體重進而改善血糖。
22：代餐食品對代謝綜合徵和心血管疾病患者的減重效果如何？
短期使用代餐食品可有效控制代謝綜合徵和心血管疾病患者的體重，減少其心血管事件的危險因素。
08
生物節律與減重
23：TRF對血脂、血糖代謝的影響如何？
TRF可能改善空腹血糖，但對胰島素抵抗、血脂代謝的影響，研究結果尚不一致。
09
微量營養素
24：醫學營養減重期間是否需要補充微量營養素？
CRD，尤其極低能量飲食干預時，應同時補充複合維生素與微量元素。
25：醫學營養減重期間是否需要補充鈣和（或）維生素D？
有缺乏風險的減重者應補充鈣和（或）維生素D。
26：醫學營養減重期間是否需要強化鐵的補充？
醫學營養減重期間宜採用個體化飲食方案，防止鐵缺乏。
10
腸道微生態
27：是否可以透過補充益生菌使成人肥胖者改善代謝指標？
成人肥胖者可透過服用含有特定菌株的益生菌協助減重，並因此獲得代謝指標改善。
28：伴有非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病等代謝性疾病的肥胖者是否可服用含有特定菌株的益生菌？
羅伊氏乳桿菌可幫助非酒精性脂肪性肝炎患者減輕體重、降低BMI、縮小腰圍。含有乳酸桿菌、雙歧桿菌和嗜熱鏈球菌的複合益生菌聯合減重飲食可改善代謝綜合徵患者的BMI、胰島素抵抗及食慾相關激素水平。
29：醫學營養減重者是否可以從益生元中獲益？
兒童或成人肥胖者短期服用特定益生元或富含益生元食品可獲得更好的減重效果。
30：透過糞菌移植可以減重嗎？
不建議肥胖者常規透過糞菌移植減重。但合併糖尿病、代謝綜合徵等併發症的肥胖者可考慮短期採用糞菌移植改善菌群定植。
11
醫學營養減重與教育
31：如何進行有效的營養教育？
基於網際網路小程式/手機應用程式，線上進行營養知識的理論教學，提供營養和運動等建議。線下開展飲食/營養諮詢會議、主題會議等學習營養知識和技能。
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醫學營養減重與行為輔導
32：誰需要在醫學減重中進行行為輔導？
所有醫學減重者都應給予行為輔導。
33：對於成人肥胖者如何進行飲食行為改變？
對於成人肥胖者應首先培養自我監測的行為，採用動機訪談、同伴支援等方式可能有助於飲食行為的改變。
34：對於特定減重人群是否需要進行特定的行為輔導？
對於重度肥胖、減重手術後、兒童和青少年、PCOS等人群，透過特定的行為輔導均有助於減重和維持減重效果。
35：採用遠端醫療進行醫學營養減重是否有效？
採用遠端醫療進行醫學營養減重可能對成人減重有效，建議實施遠端醫療干預至少6個月，並應重視干預後的隨訪。
36：哪些人群適合接受遠端醫療指導下的醫學營養減重干預？
遠端醫療指導下的醫學營養減重可提供多種干預方法，適合多種人群，尤其可提高一些特殊狀況（如行動障礙、精神疾病等）人群的參與性。
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醫學營養減重與藥物治療
37：在飲食或運動等生活方式干預的基礎上，使用奧利司他是否有進一步減重的效果？
在飲食控制、運動調節和行為干預等生活方式干預的基礎上，使用奧利司他可進一步有效減輕體重。
38：目前可選用減重藥物的減重效果與安全性如何？
目前可選用的減重藥物奧利司他在配合低脂飲食基礎上可顯著減輕體重，減少體內脂肪組織。其主要不良反應為胃腸道不適，包括胃腸脹氣、油性大便等。推薦用藥期間每天口服補充複合維生素，特別是維生素D。
39：對於超重/肥胖的T2DM患者，選擇哪些藥物有助於減重？
（1）二甲雙胍作為T2DM一線治療藥物，適用於超重/肥胖的T2DM患者，有助於減重。
（2）GLP-1受體激動劑可以使超重/肥胖的T2DM患者有明確的減重獲益。
（3）鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑在有效控制血糖的同時可使糖尿病患者體重下降。
（4）二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑在糖尿病患者治療中減重作用不確切，目前認為對體重呈中性影響。
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減重與代謝手術相關的營養問題
40：擬行減重手術的患者是否需要透過限制飲食進行術前減重？
所有擬行減重手術的患者均應透過限制飲食進行術前預減重。
41：圍手術期應採取何種營養管理策略？
（1）圍手術期營養管理應以多學科綜合治療協作組（MDT）為診療模式。MDT應貫穿術前評估、術中監測、術後康復、術後隨訪整個過程。營養治療在其中至關重要。
（2）減重術後營養攝入在維持機體負能量平衡的同時保證蛋白質及其他營養素充足，不同術式應針對性補充所需營養素，以降低營養不良相關併發症的發生風險。
（3）將加速康復外科（ERAS）理念應用於圍手術期綜合營養管理，可為患者帶來更多益處。
42：減重術後如何預防營養不良及相關併發症的發生？
（1）在減重術後應補充足量的蛋白質。
（2）應對所有減重術後者進行維生素D和骨密度篩查，並推薦預防性口服維生素D33000 U/d；鈣攝入量要求為1200～1500 mg/d。
（3）減重術後常規補充350～1000 μg/d維生素B12。對已存在維生素B12缺乏的患者，每日需補充1000 μg的維生素B12直至指標正常，並以推薦劑量維持。
（4）減重術後可按需補充維生素B1，對於已存在維生素B1缺乏者，口服補充劑量為200 mg/d直至症狀消失；若採用靜脈或皮下途徑補充，劑量為200～500 mg/d至症狀消失，口服100 mg/d維持。
（5）減重術後應常規監測鐵代謝指標，一旦發生缺鐵性貧血應即時補充鐵劑與維生素C。
43：減重術後如何防止術後減重不足或復重？
減重術後減重不足或復重者的營養干預需調整膳食結構、提高蛋白質比例，按照本指南推薦的方式改變生活行為。
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醫學減重後的體重維持
44：如何制訂減重後維持期的飲食方案？
（1）執行3～6個月的限能量HPD更有助於體重維持。
（2）與持續CRD相比，IER在減重後體重維持中的作用並無顯著劣勢。
45：減重後應繼續隨訪管理多長時間為宜？
減重後參與長期（≥1年）綜合減重維持計劃，更有助於減重維持。
46：如何提高減重維持期生活方式管理的依從性？
減重維持期透過有效的行為干預策略可提高生活方式管理的依從性並達到良好的減重效果。常見的行為干預策略包括自我監測（體重、飲食和運動等）、目標設定、解決問題和刺激控制等。
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精準營養與醫學減重
47：實施肥胖相關基因檢測是否有利於達到減重目標？
傳統方法治療難以達到減重目標的肥胖者可考慮進行肥胖相關基因檢測並進行對應的飲食干預。
48：基於腸道菌群的普氏桿菌/擬桿菌（P/B）比值分型的強化膳食纖維飲食干預能否作為精準減重的干預方式？
富含膳食纖維的飲食對於高P/B比值人群具有更好的減重效果。
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運動與醫學營養減重
49：運動減重是否存在劑量-效應關係？
運動減重存在顯著的劑量-效應關係。超重和肥胖個體每週至少150 min中等強度運動以達到適度減重的效果；如要達到減重≥5%的效果，每週運動時間應達到300 min，運動強度應為中-高強度運動量或運動能量消耗達2000 kcal/周及以上。
50：採用何種型別的運動方式減重效果最好？
（1）建議以有氧運動結合抗阻訓練作為減重的運動方式。
（2）與中等強度連續運動（MICT）相比，HIIT可作為減重、減脂和提高心肺功能的有效運動方式，並且具有時效優勢。
51：一次持續性運動和累積性運動的減重效果是否相同？
對於運動依從性較差的個體，可利用零碎時間累積多次短時運動，在運動量相同的情況下，減重效果甚至優於一次連續長時間運動。
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心理治療與醫學營養減重
52：哪些患者在醫學減重過程中應進行心理治療？
伴有精神障礙，特別是焦慮、抑鬱情緒和暴食行為等症狀的肥胖者，應在醫學減重中配合心理治療。
53：認知治療能否協助患者進行醫學減重？
認知治療能夠協助治療暴食症所致肥胖，還可以整合其他心理治療方法，如人際關係治療、正念治療等共同進行。
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醫學營養減重與保健成分
54：魚油作為膳食補充劑，是否有助於超重/肥胖者獲得更好的減重效果？
單獨應用魚油製劑對超重/肥胖者體重和體脂的改善作用證據不足，但可能改善腰圍、腰臀比及血脂譜指標。
55：MCT是否可以幫助超重/肥胖者減重？
適量補充MCT，且連續使用12周以上，可能有助於超重/肥胖者減重。
56：左旋肉鹼是否可以減重和改善體成分？
每天攝入左旋肉鹼2～3 g，攝入8周以上可能有助於減重。
57：減重期間攝入RS是否可以改善超重/肥胖者的減重效果、血糖、胰島素和血脂等指標？
減重期間攝入RS可能有助於改善超重/肥胖者的體重和體成分，同時還有助於改善血脂、血糖水平和胰島素敏感性。
20
醫學營養減重與飲料
58：咖啡或咖啡提取物飲料是否可以幫助減重？
咖啡或咖啡提取物飲料可能有助於體重減輕、體脂減少，並有助於保持減重效果。
59：飲用含蔗糖或人工甜味劑的飲料對體重和血糖產生何種影響？
攝入大量含蔗糖飲料更容易增加能量攝入、體重、脂肪量。人工甜味劑則可能有助於減輕體重，但其長期安全性仍有待評估。
60：非營養性甜味劑（NNS）對肥胖者是否有減重作用？
與蔗糖飲料相比，NNS飲料對肥胖者有一定減重作用，但仍推薦水作為減重者的常規飲品。
資料來源：《中國超重/肥胖醫學營養治療指南（2021版）》
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編排：盧璐 | 審校：瑞雪