作者：宋北 唐玉鳳
單位：中國中醫科學院西苑醫院檢驗科
病例經過
患者男，87歲，2020年12月21日來我院就診，臨床診斷納呆。醫生開具了血常規、急查生化和感篩四項等檢查。血常規結果顯示RBC 1。18*1012/L，HGB 46g/L，MCV 111。90fL，MCH 39pg，PLT 63*109/L（圖1）。急查生化和感篩四項檢查結果正常。
因RBC、HGB、PLT觸犯我科血常規復檢規則，塗片染色經全自動數字影象分析系統讀取後發現中性粒細胞絕大部分胞體偏大，且分葉多為5葉以上（圖2）。紅細胞略有大小不等，但多為卵圓形大紅細胞（圖3）。
血小板數量中度減少，於是在報告單上備註“手工塗片鏡檢可見較多大卵圓形紅細胞，中性粒細胞有核右移表現，建議查維生素B12（VitB12）和葉酸，不除外巨幼貧”。
同時電話聯絡其主管醫生，建議加做VitB12和葉酸。隨後的檢測結果證實了我們的判斷， 血清葉酸正常，但VitB12明顯減低（75。28pmol/L）（圖4），符合巨幼細胞性貧血的診斷。隨後醫生給其服用VitB12。
並於服藥後的第8天覆查血常規，血紅蛋白升至93g/L，MCV為101。8fL，血小板升至339*109/L（圖5），說明巨幼貧治療有效。隨後患者要求出院回家繼續治療。醫生囑其定期來院複診。
病例討論
巨幼細胞性貧血（megaloblastic anemia）是作為脫氧核糖核酸（DNA）輔酶的VitB12和/或葉酸缺乏導致DNA合成障礙及DNA複製速度減緩所致的疾病，影響骨髓造血細胞的發育，使胞核與胞質的發育及成熟不同步，表現為“核幼漿老”，即骨髓紅系細胞和粒系細胞巨幼改變，骨髓粒系和巨核系的細胞還有分葉過多現象。
巨幼貧臨床表現主要有：
貧血：貧血起病隱匿，特別是VitB12缺乏者，常需數年。而葉酸由於體內儲存量少，可數月出現缺乏。除貧血的症狀如乏力、頭暈、活動後氣短、心悸外，嚴重貧血者可有輕度黃疸。患者偶有感染及出血傾向。外周血表現為大細胞性貧血和/或白細胞、血小板數量減少。即RBC、Hb、Hct、MCV、MCH，血塗片若有紅細胞大小不等，多胞體偏大，卵圓形紅細胞多見，粒細胞有多分葉現象，即可支援巨幼貧的診斷。
胃腸道症狀：反覆發作的舌炎，舌面光滑、乳突及味覺消失，即“牛肉舌”。可有胃病、食慾不振，腹脹、腹瀉及便秘偶見。
神經系統症狀：維生素B12缺乏特別是惡性貧血的患者常有神經系統症狀，表現為乏力、手足對稱性麻木、感覺障礙、下肢步態不穩、行走困難。小兒及老年人常表現腦神經受損的精神異常、無慾、抑鬱、嗜睡或精神錯亂。部分巨幼細胞貧血患者的神經系統症狀可發生於貧血之前。
巨幼細胞性貧血的發病原因主要是由於葉酸和/或VitB12缺乏。
具體原因包括
攝入不足：人體每天需要葉酸的量為200～400 g。人體內葉酸的儲存量僅夠4個月之需。食物中缺少新鮮蔬菜、過度烹煮或醃製均可使葉酸丟失。乙醇可干擾葉酸的代謝，酗酒者常會有葉酸缺乏。小腸（特別是空腸段）炎症、腫瘤、手術切除及熱帶性口炎性腹瀉均可導致葉酸的吸收不足。人體內VitB12的儲存量約為2～5mg。每天的需要量僅為0。5～1 g，由於膳食中VitB12攝入不足而致巨幼細胞性貧血者較為少見，常見的是老年人和胃切除患者胃酸分泌減少會引起VitB12缺乏。
需要量增加：妊娠期婦女每天葉酸的需要量為400～600 g。生長髮育的兒童及青少年以及慢性反覆溶血、白血病、腫瘤、甲亢及長期慢性腎功能衰竭用血液透析治療的患者，葉酸的需要量都會增加，如補充不足就可發生葉酸缺乏。
內因子缺乏：主要見於萎縮性胃炎、全胃切除術後和惡性貧血患者。影響葉酸合成和吸收的藥物有甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶、苯妥英鈉、苯巴比妥、柳氮磺胺吡啶。
先天性缺乏5，10-甲醯基四氫葉酸還原酶可導致葉酸合成不足；先天性轉鈷蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏及接觸氧化亞氮（麻醉劑）可影響VitB12在血漿中的轉運和細胞內的利用。嚴重的胰腺外分泌不足容易導致VitB12的吸收不良，因此在急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤時，需及時補充胰蛋白酶，使VitB12從腸道中充分釋放後，才能與內因子結合。小腸記憶體在異常高濃度的細菌和寄生蟲也可影響VitB12的吸收，因為這些有機物可大量攝取和截留VitB12。
透過這個病例我們發現，中性粒細胞的核像變化對臨床診斷的價值是不容忽視的。
巨幼細胞性貧血的檢查有
血常規檢測：表現為貧血或全血細胞減少，MCV>100fl。
外周血細胞形態學分析：可見紅細胞多體積偏大，大卵圓形紅細胞易見，中性粒細胞分葉過多，分5葉及以上的中性粒細胞比例明顯增高。
血清葉酸和VitB12檢查：VitB12生物參考區間為：141。00～489。00 pmol/L；血清葉酸生物參考區間為7。00～39。7nmol/L，其中一項或二項低於參考值下線有助於診斷巨幼細胞性貧血。
因為血常規是常見篩查專案，因此很多巨幼細胞性貧血是透過血常規的篩查及血塗片形態學複檢發現的，我們要利用好這一工具，準確及時給臨床提供有診斷價值的資訊，協助臨床做好疾病的診斷、鑑別診斷工作。
編輯：小冉 審校：Rose