特別提醒

［引用本文］

孟凡冬， 李鵬， 張澍田。 早期胃癌內鏡診斷的變遷［J］。中華消化內鏡雜誌，2021，38（1）：13-17。DOI：10。3760/cma。j。cn321463-20200825-00719。

孟凡冬 李鵬 張澍田

首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心 100050

孟凡冬

首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化科主任醫師，博士。中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組委員，中華醫學會消化內鏡學分會食管疾病協作組委員，中國醫療保健國際交流促進會胃食管反流多學科分會委員，中國醫師協會消化醫師分會腦腸動力疾病專業委員會委員。研究方向：胃腸病學，胃腸動力性疾病，消化道早癌及癌前病變。

【提要】

本文介紹了日本早期胃癌內鏡診斷髮展的歷史，早期胃癌定義和肉眼分類的發展，開啟了早期胃癌的研究。隨著內鏡技術的不斷進步，早期胃癌的篩查從X線逐步過渡到內鏡檢查，病變範圍和浸潤深度的診斷更加精細，內鏡下發現的早期胃癌形態特點更加表淺、微小。理解這些變化有助於提高內鏡下早期胃癌的診斷。

【關鍵詞】

診斷；胃腫瘤；內窺鏡；早期胃

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，發病率居全球腫瘤第5位，死亡率居第3位。早期胃癌患者經有效治療後5年生存率可達90%以上。日本從20世紀50年代開始進行早期胃癌的研究，60年來隨著內鏡技術的進步，早期胃癌的檢出率不斷提高，伴隨而來的是所發現的胃癌形態學的改變，瞭解這些變化對於我們提高內鏡下早期胃癌的診斷具有一定價值。

01

早期胃癌的黎明期——早期胃癌定義和肉眼分類的起源

早在20世紀40年代，人們對於胃癌的認識還僅限於進展期癌的階段，20世紀50年代日本提出了早期胃癌的概念，但是並無統一定義，這對早期胃癌的診斷和治療造成困擾。為了把那些能夠治癒的胃癌單獨列出，研究其特點和治療方法，1962年，日本內鏡學會擬定了早期胃癌的定義及肉眼分類。早期胃癌是指癌浸潤僅限於黏膜層和黏膜下層，無論有無淋巴結轉移。該定義的依據是由於胃癌的預後與癌組織的浸潤深度密切相關。按照村上忠重的觀點，所謂早期是指早期發現、早期診斷、早期治療。早期胃癌的肉眼形態根據胃黏膜表面組織的凹凸分為隆起型、淺表型和凹陷型，其中淺表型又細分為淺表隆起型、淺表平坦型及淺表凹陷型3個亞型。該分類由放射、影像、內鏡、病理、外科專家共同商討制定，基於統一的標準，適合多學科共同討論交流。隨著該分類的發表，早期胃癌的發現率和診斷水平不斷提高，從此開啟了早期胃癌研究的新時代。這種早診早治的理念與多學科協作的研究模式也一直延續並影響著當今早期胃癌的研究。

02

胃癌篩查方法的變遷——從X線到電子胃鏡

早在20世紀50年代，上消化道氣鋇雙重造影法就開始用於早期胃癌的篩查。20世紀70年代，纖維內鏡問世，內鏡診斷體系逐漸形成。1984年，電子內鏡開發並逐步替代了傳統的纖維內鏡。2000年以來影象增強內鏡問世並推廣，內鏡檢查的精細程度不斷提高。多個佇列研究顯示，胃鏡篩查可顯著降低胃癌死亡率；篩查中發現的胃癌，早期胃癌佔比更高；早期胃癌治療組與未治療組相比，死亡數降低。這些研究結果都表明，胃鏡篩查可降低胃癌的死亡率。基於以上研究，2014年《日本胃癌篩查指南》在原有的上消化道造影篩查胃癌的基礎上，納入了胃鏡篩查。2016年則進一步確立胃鏡檢查作為胃癌篩查的首選方法。

為了使胃鏡篩查規範和統一，2017年日本消化道腫瘤檢診學會制定了《對策型檢診的胃鏡篩查指南》，對內鏡篩查流程、方法等進行了細化。除此以外，為了保證胃癌篩查質量，還推行了內鏡篩查二次讀片制度，即由經驗豐富的醫師對初次篩查患者的內鏡圖片二次審閱，保證內鏡篩查質量。根據日本消化道腫瘤檢診學會的統計，1994—2014年，全日本內鏡篩查人數從27 824名增至541 243名，所發現的早期胃癌中，黏膜癌的比例從38。9%上升到49。5%。胃鏡篩查前進行胃癌風險分層，具有衛生經濟學意義。基於幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）抗體和血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）組合的胃癌風險評估的佇列研究顯示，與胃癌低危組相比，在胃癌高危組中進行胃鏡篩查有助於降低篩查費用。但是，重度萎縮、HP根除治療、HP抗體的界值可能影響HP感染的判定，如何合理解釋PG及PGⅠ/PGⅡ的界值也在不斷探討。

03

早期胃癌病變性質的診斷——從白光內鏡到放大內鏡

早期胃癌與進展期胃癌相比，形態、色調缺乏明顯變化，僅透過白光內鏡常常不易診斷。為了鑑別病變性質，在普通白光內鏡的基礎上，影象對比觀察法很早就被開發。其中，靛胭脂色素噴灑是20世紀60年代開發的，它能更好地顯示病變周邊皺襞形態、病變邊界、黏膜表面胃小區的變化，有助於癌與非癌的鑑別。儘管靛胭脂染色法應用廣泛，但目前尚無靛胭脂染色診斷癌與非癌的隨機對照臨床研究。由於色素噴灑法需要進行色素配製，操作相對耗時，此後又開發了光學影象增強技術，如窄帶光成像（narrow band imaging，NBI），智慧分光比色技術（flexible spectral imaging color enhancement，FICE），自體熒光成像（autofluorescence imaging，AFI），藍光成像（blue light imaging，BLI）等。

窄帶光成像聯合放大內鏡診斷早期胃癌的有效性已經被多項研究證實。Ezoe等以直徑

關於早期胃癌組織學分型的判斷，日本從20世紀70年代就報道了白光內鏡下分化型與未分化型早期胃癌的形態學特點，並廣泛應用於臨床。即使在內鏡技術飛速發展的今天，這也是最基礎的內鏡診斷。隆起型（0-Ⅰa型）和表面隆起型（0-Ⅱa型）病變中，分化型癌比例高，未分化型癌比例低。表面凹陷型（0-Ⅱc型）病變中，未分化型癌凹陷面邊界清晰，呈斷崖狀，凹陷內可見大小不等的顆粒，病變呈褪色調改變，伴有皺襞集中的病變，其皺襞變化急劇或有中斷；分化型癌大多色調發紅，凹陷面凹凸變化較小，凹陷面的邊界呈棘刺樣，黏膜皺襞很少突然變化或中斷，病變邊緣大多隆起。另外，背景黏膜的判斷也有助於組織學診斷。分化型癌的背景黏膜常有萎縮、腸化；未分化型癌的背景黏膜多為胃的固有黏膜。近年來，放大內鏡和影象增強內鏡的發展，進一步使診斷更精細。窄帶光成像放大內鏡下觀察，分化型癌在邊界線內可見微血管形態不規整，大多呈網格狀；未分化型癌癌變部位可見不規則的螺旋狀血管或微表面結構消失。這些形態學上的特點有助於判斷病變的組織學型別，但是，這些報道均為單中心回顧性研究，對於分化型與未分化型混合癌的診斷也存在一定侷限性。根據現有的臨床資料，透過內鏡檢查進行組織學診斷的循證證據水平還不夠高，尚需聯合活檢病理診斷。內鏡檢查的優勢是觀察病變全體，而活檢雖不能代表病變整體的組織學型別，但是可以反映區域性活檢部位的病理。因此，早期胃癌的組織學型別診斷應根據內鏡與病理結合綜合判斷。

04

早期胃癌浸潤深度的診斷——從黏膜層、黏膜下層到黏膜下層細分類

20世紀70年代以前，早期胃癌的治療主要是外科手術。此後，隨著內鏡技術的進步，內鏡治療逐漸取代了外科手術。1984年，日本學者Tada等報道了內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）治療早期胃癌的病例。20世紀90年代，EMR得到普及。但是，對於直徑>2 cm的病變，EMR分片切除術後病變殘留和複發率較高。2000年以後，隨著IT刀的發明，開始了早期胃癌內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection， ESD）的時代。

早期胃癌中，大約15%的黏膜下層（submucosa，SM）癌存在淋巴結轉移，病變浸潤深度與淋巴結轉移率直接影響預後的判斷。如果內鏡治療後可根據腫瘤黏膜下層浸潤深度判斷有無淋巴結轉移，就可以將內鏡治療的適應證擴大到黏膜下層浸潤的早期胃癌。因此，內鏡治療的進步對於黏膜下層浸潤深度的細分類提出了更高要求。早期胃癌浸潤深度的判斷主要依靠白光內鏡。白光觀察浸潤深度超過黏膜下層淺層（submucosa 1， SM1）癌（pT1b2）的指標包括皺襞集中、融合，腫瘤直徑>30 mm、顯著發紅、表面不規整、邊緣隆起、黏膜下腫物樣、平臺徵等，這些表現對於判斷cT1b2的準確率為63%~89%。多項研究報道了內鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）對於早期胃癌浸潤深度判斷的有效性。在白光內鏡與EUS對比診斷早期胃癌浸潤深度的非隨機觀察性研究中，Choi等報道白光內鏡優於EUS（73。7%比67。4%，P

05

早期胃癌病變範圍的診斷——從白光內鏡到影象增強內鏡

為了避免早期胃癌內鏡治療術後水平切緣陽性，治療前需要對病變浸潤範圍進行準確診斷。早在20世紀70年代，靛胭脂染色判斷病變範圍的方法就已經用於臨床。此後，先噴灑醋酸、再噴灑靛胭脂，或者醋酸與靛胭脂混合噴灑判斷病變邊界的方法也相繼報道。儘管色素噴灑提高了早期胃癌病變範圍診斷的準確性，但是，尚有18。9%~21。6%的病例無法準確判斷病變全周範圍。近年來，採用VS分類系統的方法透過窄帶光成像放大內鏡觀察，進一步提高了早期胃癌病變範圍診斷的準確性。據文獻報道，大約有72。6%靛胭脂染色無法準確判斷病變範圍的病例可以透過窄帶光成像放大內鏡獲得準確診斷。一項單中心隨機對照研究以ESD治療的病例為研究物件，比較靛胭脂染色和窄帶光成像放大內鏡對早期胃癌範圍診斷的有效性，結果顯示，窄帶光成像放大內鏡診斷的正確率優於靛胭脂染色（89。4%比75。9%，P=0。007）。綜上所述，早期胃癌內鏡治療前應進行精查，判斷病變範圍，大約80%的病例可以透過白光內鏡結合靛胭脂染色確定；對於判斷不清的病例，可進一步透過窄帶光成像放大內鏡觀察，其中大約70%的病例可獲得準確診斷；對於診斷仍存在困難的病例，推薦進行四象限活檢。

06

胃癌形態的變遷——關注更小、更平坦的早期胃癌

隨著診斷技術的進步，內鏡檢查中發現的早期胃癌的肉眼形態特點也與最早期階段有所不同。據1980年高木國夫等的報道，1946—1975年30年間手術的6 220例胃癌中，早期胃癌947例；1946—1955年間（早期胃癌定義和分類發表以前），早期胃癌佔手術胃癌總數的2。1%，以較深的凹陷型為主，Ⅱc+Ⅲ型佔32%，Ⅲ型佔20%，Ⅱc型佔8%；1966—1975年間（早期胃癌定義和分類發表後），早期癌的佔比增至28。1%，Ⅱc型佔48%。日本國立癌症中心中央醫院報道，1962—2005年的44年間，14 801例胃癌（包括手術和內鏡治療）中，早期胃癌8 433例；1960—2005年，早期胃癌佔胃癌的比例，從21。7%增加到83。7%；腫瘤的平均直徑從39。9 mm縮小到21。9 mm；黏膜癌從51。9%增到69。4%；肉眼分型淺表凹陷型增加，特別是Ⅱb型從1。7%增加到4。0%。由此看來，隨著內鏡診斷技術的進步，所發現的早期胃癌形態變得更加表淺、病灶更小、黏膜變化更細微，在診斷時需要更精細。近年來，隨著HP根除治療的增加，胃癌篩查的普及和內鏡技術的進步，所發現的早期胃癌中，HP除菌後胃癌、組織學上低異型度的早期胃癌逐漸增加。這些早期胃癌的內鏡下表現和病理學特點成為目前關注的熱點。

07

總結

早期胃癌診斷的60年，經歷了從纖維內鏡、電子內鏡到影象增強放大內鏡等不同階段。隨著內鏡診斷的精細化、胃癌篩查的普及化，發現的早期胃癌肉眼形態從典型的早期癌到更小、更平坦的病變。發現早期胃癌主要依靠規範的白光內鏡篩查，影象增強結合放大內鏡觀察有助於病變性質和範圍的判斷。病變浸潤深度的診斷以白光內鏡觀察為主，必要時可輔助EUS。

參考文獻 略

原文見《中華消化內鏡雜誌》2021年第38卷第1期13-17頁

（本文編輯：朱悅）

中華消化內鏡雜誌