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小江醫生

“楊醫生，快來看一下今天入院的3床患者，上腹部痛的很厲害！”

科室的小江醫生小跑進入辦公室，匆匆說道。

病例回顧：詭異的腹痛

這是一個剛入院不久的膽囊結石、膽囊炎患者，女性，58歲，因“右上腹脹痛12小時”入院。

12小時前進食油膩食物後出現右上腹持續性脹痛，陣發性加劇，無放射痛，伴噁心、嘔吐；無畏寒、發熱，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無腹瀉、尿頻、尿急等症狀。

既往“膽囊結石、膽囊炎”病史多年，曾行保膽取石術。

否認“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。

入院查體：

體溫36。2℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg，神志清楚，全身面板鞏膜無黃染，雙肺無囉音，心率74次/分，律齊，無雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，右上腹壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy徵陽性，腸鳴音正常。

此時，患者的一些檢查報告結果已出：

血常規：

白細胞：11。72*109/L、中性細胞比率：90。9%；

血生化：

谷氨醯轉肽酶：46。2IU/L、谷丙轉氨酶：59。2IU/L、鈣：2。59mmol/L、鎂：0。53mmol/L、葡萄糖：8。68mmol/L、尿酸：491umol/L、膽固醇：6mmol/L、血澱粉酶：165 IU/L；C反應蛋白：＜5。00mg/L；心梗三聯：正常；新型冠狀病毒核酸檢測：陰性（-）；心電圖：1。竇性心動過速，2。不完全性右束支傳導阻滯。

當我和小江來到病房時，

患者表情痛苦，如坐針氈，她已半蹲在地上，又要求打止痛針。

患者入院時腹部CT示：

膽囊結石、急性膽囊炎。

經抗炎、解痙等對症治療，腹痛為何沒有緩解，反而更加嚴重了呢？

圖1 入院時腹部CT示：膽囊結石、急性膽囊炎

小江一臉疑惑，詢問：“會不會合並其他情況？比如膽源性胰腺炎、消化道穿孔等疾病。”

說的也有道理，患者腹痛劇烈，需要鑑別診斷！

但是，急性胰腺炎常有進食油膩食物及飲酒誘因，表現為中上腹持續而劇烈疼痛，噁心、嘔吐，可伴發熱，查血尿澱粉酶可顯著升高，腹部CT可確診。

而患者入院時腹部CT未見胰腺腫大和胰周滲出，膈下也未見遊離氣體，血澱粉酶也不高，所以暫時不考慮胰腺炎和消化道穿孔。

圖2 入院時腹部CT示：胰腺未見異常

患者疼痛難忍，我們還是給她來了一支強痛定，可效果還是不明顯。雖然腹肌不緊，但患者仍輾轉不安，時不時大聲呻吟。沒有達到預期的效果，患者流露出不滿的情緒，強烈要求轉至外科行膽囊切除術。

患者既往有膽囊結石、膽囊炎病史，曾行保膽取石術。

我國最新版《膽囊良性疾病外科治療的專家共識

（2021版）

》指出：膽囊結石患者無論有無症狀，均推薦實施膽囊切除術；膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治癒性手段；反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。

無論從個人意願還是專家共識，患者的選擇都是恰當的。於是，我們把患者送到了肝膽外科。

轉科治療：

CT複查仍未確診，疑霧重重

第二天隨訪患者，恰逢上級醫師查房，患者仍訴腹痛。

但此時右上腹痛較前緩解，右下腹卻出現了明顯疼痛，而且腹肌有些緊張了，麥氏點壓痛、反跳痛均為陽性，看來病情有點蹊蹺啦！

大家紛紛發言討論。

“轉移性右下腹痛，這很有可能就是急性闌尾炎啊，目前已經出現了腹膜炎症狀，立即請胃腸外科會診！”

“雖然疼痛轉移至右下腹，但患者仍有右上腹痛，會不會是炎性滲出所致呢？”

“急性闌尾炎可能性還是很大，手術在所難免，會診後再轉科吧！”

會診醫師動作很快，幾分鐘後就趕到了病房，簡單病史詢問和體格檢查後表示：

膽囊結石伴急性膽囊炎客觀存在，急性闌尾炎不能排除，但需要有客觀證據，需要複查腹部CT。

目前診斷迷霧重重，究竟是膽囊炎還是闌尾炎，或者是膽囊炎合併闌尾炎？

真相只有一個！

二話不說，患者立即做了個全腹CT，

結果示：膽囊結石、急性膽囊炎，腹腔、盆腔積液，闌尾未見異常。

圖3 複查腹部CT示：膽囊結石、急性膽囊炎，腹腔、盆腔積液

圖4 複查腹部CT示：闌尾未見異常

複查CT的結果讓大家再次陷入了困境！

這到底有沒有急性闌尾炎？轉移性右下腹痛又做何解釋？腹腔、盆腔積液難道只是炎性滲出？是否併發了其他情況，比如膽囊穿孔？但影像學又未得到支援，下一步該怎麼辦？

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明日7點半將為大家揭曉答案！歡迎大家關注醫學界消化肝病頻道。

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：景德鎮市第二人民醫院 洪思勤、楊衛生

審稿專家：景德鎮市第二人民醫院 胡潯科

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